Хирургические методы лечения синдрома Туретта: обзор.

Рекомендованным методом хирургического лечения фармакорезистентного синдрома Туретта (СТ) является глубокая стимуляция мозга (ГСМ). В последнем обзоре и мета-анализе, включающем 65 исследований с 376 пациентами, проводился сравнительный анализ эффективности по воздействию на 4 таргета билатерально: центромедианные внутреннее вентрооральное ядро (CM-Voi) и парафасцикулярное ядро (CM-Pf) таламуса и постеровентролатеральную (pvIGPi) и антеромедиальную (amGPi) зоны внутреннего сегмента бледного шара (GPi), по результатам которого было получено улучшение более 50% сравнимое по таргетам у 69% участвующих по Йельской глобальной шкале тяжести тиков (YGTSS), а также по Шкале эффективности обсессивно-компульсивных расстройств Йеля-Брауна (YBOCS) и Шкале депрессии Бека (BDI) [3]. В долговременном двенадцатимесячном наблюдении таргеты бледного шара показывают возможно большую эффективность в сравнении с ядрами таламуса, более того эффективность возрастает с течением рассматриваемого времени [3]. В двух случаях воздействие производилось на обе указанные зоны GPi, в двух других – на внешний сегмент бледного шара (GPe), у 8 пациентов — на переднюю ножку внутренней капсулы/прилежащее ядро (ALIC/NAc), у 12 пациентов комбинировались таргеты воздействия: CM-Voi и ALIC/NA, amGPi и ALIC/NAc, pvlGPi и субталамическое ядро (STN). Также описаны случаи ГСМ amGPi, в которых не произошло улучшение тиков, но значительно уменьшились проявления сопутствующего обсессивно- компульсивного синдрома [2]. Большинство исследований сосредоточено на выборе таргета, в то время как программирование остается эмпирическим, влияние различной частоты стимуляции на симптомы СТ остается неизвестным. В настоящее время программирование ГСМ производится с использованием высоких частот – 130-185 Гц, но существуют отдельные наблюдения по влиянию низких частот <100 Гц. Опубликовано первое и единственное исследование эффективности низкочастотной ГСМ GPi 65 Гц в лечении тиков и других коморбидных расстройств при рефрактерном синдроме Туретта у 6 пациентов, которое показало положительные результаты по уменьшению тиков более чем на 50%, сравнимые с высокочастотной ГСМ [1], у 2 пациентов через 34 месяца наблюдения возникло небольшое ухудшение. Требуются дальнейшее изучение режимов ГСМ для выбора наиболее эффективного и безопасного, в том числе, потому что при низкочастотной ГСМ реже требуется замена генератора [1]. Среди неинвазивных методов существует ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (rTMS) и транскраниальная электрическая стимуляция постоянным током (tDCS). Главной практической задачей в изучении этих методов является поиск наиболее эффективного места приложения, в настоящее время таковыми показали себя первичная моторная кора (ПДК) и в большей степени дополнительная моторная область (ДМО). Согласно опубликованному обзору в 2022 году, rTMS билатерально продемонстрировала улучшение по шкалам YGTSS, YBOCS у взрослых и детей, но в некоторых испытаниях с фальшь-процедурой было показано улучшение, не превышающее плацебо-эффект. И пока описано одно исследование по rTMS теменной доли билатерально, в котором были получены положительные результаты. По tDCS описано несколько клинических случаев, в которых получено уменьшение тиков по YGTSS на 46%, эффект сохранялся в течение 6 месяцев наблюдения, также несколько случаев с отсутствием статистически значимого результата [4]. Интересно еще одно исследование, проведенное в 2020 году в университете Ноттингема, по ритмической электрической стимуляции частотой 12 Гц срединного нерва, которая вызывала синхронную ЭЭГ-активность в сенсо-моторной коре контрлатерально и способствовала сокращению тиков. В 2021 году начат набор в клиническое испытание с фальшь-процедурой для подтверждения полученных результатов [5]. Планируется проведение клинических испытаний по лечению синдрома Туретта методом фокусированного ультразвука по контролем магнитно-резонансной томографии.  
  1. Sun F, Zhang X, Dong S. et al. Effectiveness of Low-Frequency Pallidal Deep Brain Stimulation at 65 Hz in Tourette Syndrome Neuromodulation. Neuromodulation (2022) Feb;25(2):286-295. doi: 10.1111/ner.13456
  2. Aminzade Z, Tehrani S F, Khoshnoud R J et al. Deep brain stimulation of anteromedial globus pallidus internus improved OCD rather than tics in a Gilles de la Tourette syndrome patient. Clin Case Rep (2021) Dec 9;9(12):e05204. doi: 10.1002/ccr3.5204
  3. Wehmeyer L, Schüller T, Kiess J et al. Target-Specific Effects of Deep Brain Stimulation for Tourette Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Neurol (2021) Oct 20;12:769275. doi: 10.3389/fneur.2021.769275
  4. Dyke K, Jackson G, Jackson S. Non-invasive brain stimulation as therapy: systematic review and recommendations with a focus on the treatment of Tourette syndrome. Exp Brain Res (2022) Feb;240(2):341-363. doi: 10.1007/s00221-021-06229-y
  5. Maiquez B M, Sigurdsson H P, Dyke K et al. Entraining Movement-Related Brain Oscillations to Suppress Tics in Tourette Syndrome. Curr Biol (2020) Jun 22;30(12):2334-2342.e3. doi: 10.1016/j.cub.2020.04.044