Леводопа: Токсична или безопасна? Ответы паркинсонолога
В очередном выпуске нашего подкаста «Одиссея Исцеления» ответы на вопросы о леводопе и лечении болезни Паркинсона от невролога-паркинсолога, кандидата медицинских наук Ахмадеевой Гульнары Наильевны.
Не воспринимайте эти ответы как медицинскую рекомендацию для Вашего случая и не занимайтесь самолечением! Каждый случай индивидуален и требует консультации специалиста, Вы можете легко получить консультацию паркинсонолога онлайн здесь. Ответы на частые вопросы даны с образовательной целью.
Коротко о том, что в очередном выпуске подкаста:
Что такое леводопа и как она используется для лечения болезни Паркинсона?
Леводопа – это пролекарство, которое является предшественником дофамина – вещества, недостаток которого наблюдается в головном мозге при болезни Паркинсона. Леводопа используется для заместительной терапии, восполняя этот дефицит. Она считается самым эффективным препаратом для лечения симптомов болезни Паркинсона.
Почему до появления леводопы продолжительность жизни пациентов с болезнью Паркинсона была короткой?
До внедрения леводопы в медицинскую практику пациенты с болезнью Паркинсона жили недолго – в среднем от 5 до 7 лет после появления первых симптомов. Это объясняется отсутствием эффективных методов лечения, которые могли бы замедлить прогрессирование заболевания и облегчить его симптомы.
Как леводопа связана с дофамином в головном мозге?
Леводопа является предшественником дофамина. При её введении в организм она преобразуется в дофамин, компенсируя его недостаток в головном мозге, что помогает улучшить состояние пациентов и уменьшить симптомы болезни Паркинсона.
Почему леводопу сравнивают с инсулином при лечении сахарного диабета?
Сравнение основано на схожем принципе действия: как инсулин восполняет недостаток этого гормона у пациентов с сахарным диабетом, так и леводопа восполняет недостаток дофамина у пациентов с болезнью Паркинсона. Оба препарата помогают нормализовать состояние организма и улучшить качество жизни пациентов.
Какие мифы и страхи связаны с использованием леводопы?
Существует миф, что леводопа токсична и вызывает множество побочных эффектов. Однако многочисленные исследования, проведённые за последние 50 лет, доказали, что леводопа не оказывает токсического воздействия на нейроны головного мозга и не способствует прогрессированию болезни Паркинсона.
Правда ли, что леводопа токсична для нейронов головного мозга?
Нет, это заблуждение. Исследования показали, что леводопа не разрушает нейроны головного мозга и не ускоряет прогрессирование болезни. Она безопасна при правильном назначении и использовании под контролем врача.
Почему болезнь Паркинсона вызывает увеличенную потребность в леводопе по мере её прогрессирования?
Со временем у пациентов уменьшается накопительная способность нейронов. Это означает, что нейроны теряют способность удерживать леводопу на длительное время, что приводит к необходимости увеличения доз препарата для поддержания эффекта.
Что такое «уменьшение накопительной способности нейронов» и как это влияет на действие леводопы?
Уменьшение накопительной способности нейронов – это процесс, при котором нейроны утрачивают способность удерживать дофамин, синтезируемый из леводопы. Это приводит к тому, что действие препарата становится менее продолжительным, и пациентам требуется принимать его чаще или в больших дозах.
Что такое феномен «истощения дозы» и как он проявляется у пациентов?
Феномен «истощения дозы» возникает, когда действие одной дозы леводопы становится недостаточным, и симптомы болезни возвращаются до следующего приёма препарата. Это связано с прогрессированием болезни и уменьшением способности нейронов удерживать леводопу.
Почему важно назначать леводопу в нужный момент, а не слишком рано или слишком поздно?
Назначение леводопы слишком рано может привести к более быстрому развитию побочных эффектов, таких как феномен «истощения дозы». Поэтому врачи используют стратегию «отложенного старта», назначая менее эффективные препараты на ранних стадиях болезни, чтобы отсрочить начало применения леводопы.
На каких стадиях болезни Паркинсона обычно начинают лечение леводопой?
Леводопу назначают на более поздних стадиях болезни, например, при нарушении равновесия, падениях или других серьёзных проявлениях, характерных для третьей стадии болезни Паркинсона.
Почему леводопа не всегда назначается на ранних стадиях болезни Паркинсона?
На ранних стадиях чаще применяются противопаркинсонические препараты других групп. Это позволяет отсрочить необходимость в леводопе и избежать побочных эффектов, связанных с её длительным применением.
Какие симптомы болезни Паркинсона требуют быстрого назначения леводопы?
Леводопу назначают при таких симптомах, как скованность, замедленность движений, нарушения равновесия и частые падения, которые характерны для третьей стадии болезни.
Какие альтернативные препараты используются на ранних стадиях болезни Паркинсона?
На ранних стадиях применяются противопаркинсонические препараты других групп, которые менее эффективны, но позволяют отсрочить начало лечения леводопой.
Что такое стратегия «отложенного старта» и как она помогает в лечении болезни Паркинсона?
Стратегия «отложенного старта» предполагает использование менее эффективных препаратов на ранних стадиях болезни, чтобы отсрочить начало применения леводопы. Это помогает избежать быстрого развития побочных эффектов и продлить эффективность лечения.
Какие группы пациентов чаще всего нуждаются в леводопе в пожилом возрасте?
Пациенты старше 70 лет с рисками деменции, галлюцинаций и соматических заболеваний чаще всего нуждаются в леводопе, так как она является более безопасным вариантом по сравнению с другими препаратами.
Как леводопа помогает пациентам старше 70 лет с рисками деменции и другими заболеваниями?
Леводопа вызывает меньше побочных эффектов, чем другие противопаркинсонические препараты, и может применяться в меньших дозах, что снижает риски для пожилых пациентов.
Какие хирургические методы лечения используются в дополнение к леводопе?
К хирургическим методам относятся установка стимуляторов головного мозга и фокусированный ультразвук под контролем МРТ. Эти методы помогают уменьшить дозы леводопы и улучшить качество жизни пациентов.
Как установка стимуляторов головного мозга помогает улучшить качество жизни пациентов?
Эта операция позволяет уменьшить дозы принимаемой леводопы, продлить хороший эффект от лечения и улучшить общее качество жизни пациентов.
Какие преимущества имеет фокусированный ультразвук под контролем МРТ для лечения болезни Паркинсона?
Фокусированный ультразвук – это неинвазивный метод, который подходит для пациентов старше 70-80 лет. Он помогает улучшить качество жизни без рисков, связанных с хирургическим вмешательством.
Как долго пациенты могут принимать леводопу?
Пациенты могут принимать леводопу более 20 лет. При этом их состояние поддерживается благодаря комбинированным методам лечения, включая современные хирургические технологии.
Транскрипт видео
Дамир Лукманов: Напротив меня — врач-невролог-паркинсонолог Международного медицинского центра имени Вячеслава Степановича Бузаева, специалист по расстройствам движений, кандидат медицинских наук Гульнара Наилевна Ахмадеева. Здравствуйте!
Гульнара Ахмадеева: Здравствуйте, Дамир, очень приятно!
Дамир Лукманов: Очень приятно, да. Чего не скажешь о людях, которые столкнулись с какими-то проблемами и в данный момент стоят перед выбором: какие методы лечения выбрать? Мы говорим как раз об этом с точки зрения современной медицины. И у Вас хочется расспросить о Леводопе. Склоняется же, да, это слово?
Гульнара Ахмадеева: Склоняется, да.
Дамир Лукманов: Я надеюсь, да. В беседах с врачами-бузаевцами вообще узнаю для себя очень-очень много нового, и наш подкаст посвящен как раз не врачам, а тем, кто в данный момент как раз решает эти вопросы. Мы уже выяснили, что болезнь Паркинсона — не приговор. Давайте в нескольких словах: что это такое, а самое главное — почему так боятся препаратов Леводопы?
Гульнара Ахмадеева: Препараты Леводопы были открыты и допущены к применению у пациентов с болезнью Паркинсона лет 50 назад или даже больше. До применения этих препаратов пациенты с болезнью Паркинсона жили достаточно ограниченное количество времени, продолжительность жизни была очень-очень короткой. От момента заболевания, первых признаков они могли жить примерно 5-7 лет. Почему Леводопа активно используется, активно применима? Всё дело в том, что она является пролекарством — предшественником того самого дофамина, которого не хватает при болезни Паркинсона в головном мозге. И, соответственно, тут можно привести такой простой пример — сахарный диабет и инсулин. При сахарном диабете уменьшается количество инсулина и возникают, собственно, все проблемы. И пациенты с сахарным диабетом могут подкалывать инсулин и приводить себя, условно, в порядок, нормализовывать свой углеводный обмен. Здесь происходит то же самое. Мы используем самый эффективный препарат — вещество, которого не хватает в головном мозге, мы вводим его, даём пациентам, и, соответственно, им становится лучше. По сути, это заместительная терапия. Поэтому она так эффективна.
Дамир Лукманов: Мы поняли, что она эффективна. Но почему Леводопа вызывает какой-то страх? Может быть, это какая-то дезинформация, может быть, небольшое количество качественной информации в свободном доступе?
Гульнара Ахмадеева: В чем страх у пациентов? Страх в том, что Леводопа считается токсической, обладает огромным количеством побочных эффектов. На самом деле, это не так, забегая вперед. За эти 50 лет было доказано, проведено многое количество исследований на многих тысячах пациентов, что никакого токсического воздействия она не оказывает на нейроны головного мозга, и, соответственно, она не способствует их разрушению, не способствует прогрессированию болезни Паркинсона. А что касается такого мифа, как усиление или появление побочных эффектов — они, конечно, есть, но это не связано с самой Леводопой. Это связано с тем, что болезнь Паркинсона естественным образом прогрессирует, уменьшается количество клеток, которые в начале заболевания оставались, причём это прогрессия идёт по нарастающей. И, соответственно, проявляется такое свойство головного мозга, как увеличенная потребность в Леводопе.
Дамир Лукманов: Это что, привыкание?
Гульнара Ахмадеева: Вот это не привыкание, а уменьшение накопительной способности, буферной способности нейронов. Если в начале заболевания мы даём определённое количество Леводопы пациенту, и нейроны могут схватить и удержать сутки-двое ту самую одну таблеточку, в принципе, вот эти сутки-двое пациент может быть в хорошем состоянии, то со временем вот эти нейроны становятся как будто бы «дырявыми», через определённое количество «дырочек» количество Леводопы потихонечку уменьшается, она «просачивается». И со временем, в силу прогрессирования заболевания, количество «дырочек» просто увеличивается. И возникает та самая потребность в Леводопе, та самая потребность в применении больших кратных доз в течение дня. То есть уже требуется не один приём Леводопы, потому что возникает то самое истощение дозы. Пациенты, не зная, что это вызывается прогрессированием заболевания и думая, что это происходит из-за самой Леводопы, конечно, ошибаются. Наша задача, задача врачей, специалистов-паркинсонологов — объяснить, что Леводопа не токсична, она не сокращает продолжительность жизни, она не обладает выраженными побочными эффектами. Есть ограничения к её применению, конечно, но опять-таки, тут дело всё за врачами, которые могут, скорректировав схему приёма, улучшить состояние пациента и, самое главное, добавить Леводопу тогда, когда данному конкретному пациенту это необходимо, потому что существуют определенные показания. И важно не пропустить ту самую точку у конкретного пациента, когда нужна Леводопа. Это задача врача.
Дамир Лукманов: То есть, Леводопа – не панацея, не всем ее прописывают, я правильно понимаю?
Гульнара Ахмадеева: На самом деле, к Леводопе приходят все пациенты с болезнью Паркинсона, так или иначе. Просто каждый — на своем этапе, каждый — в зависимости от того, на каком этапе он попадает к врачу и как развивается его заболевание.
Дамир Лукманов: Но тем не менее, этот препарат не всегда обязателен, правда?
Гульнара Ахмадеева: Леводопа не всегда обязательна. Пациенту с ранними стадиями заболевания, например, если дрожит одна рука, если преимущественно на одной стороне проявления — чаще всего мы с Леводопы не начинаем. Я могу рассказать, когда мы начинаем с Леводопы. Например, пациент приходит к врачу, у него есть дрожание рук, у него есть скованность, замедленность, например, он жалуется на неустойчивость при ходьбе, нарушения равновесия, которые приводят его к падениям. Вот эти проявления уже характерны для третьей стадии заболевания, напомню, их всего пять. Проявление третьей стадии заболевания в виде падений уже диктует нам необходимость как можно более быстрого назначения самых эффективных препаратов. И тогда, конечно, во благо пациента, чтобы у пациента состояние улучшилось, снизились риски падения и травматизации, мы, конечно, такому пациенту назначим сразу препараты Леводопы. Но это не единственный пример. На самом деле, есть пул пациентов, которые входят в так называемую возрастную группу пациентов, 70+, когда, особенно у тех пациентов, у которых есть большие риски деменции, уже есть возможные галлюцинации, есть риски соматических заболеваний — те пациенты, которым мы не можем назначить препараты из других противопаркинсонических групп, потому что вот как раз у них есть большие риски по другим побочным эффектам. Как раз другие препараты, по сравнению с Леводопой, могут вызывать больше галлюцинаций, больше снижать давление, больше отёков. И, конечно, у таких пациентов «70+» с большими рисками более безопасным будет назначение Леводопы. А так как Леводопа, по идее, более эффективна, чем остальные противопаркинсонические препараты, соответственно, мы ее можем назначить в меньших дозах, тем самым уменьшая и снижая риски побочных эффектов. Это нужно обязательно понимать. Ну и все, пожалуй, то есть это вот возрастная группа с большим количеством возможных побочных эффектов и пациенты на третьей стадии.
Дамир Лукманов: Если Леводопа так эффективна, то зачем в принципе упоминать какие-то альтернативные медикаментозные варианты?
Гульнара Ахмадеева: Как раз в силу того, что с возрастом и по мере течения заболевания возникает большая потребность в Леводопе, а это, к сожалению, зависит ещё и от дозы. Нередко на приём приходят пациенты, которым с ранней стадии была назначена Леводопа, когда она ещё не была показана. Она была назначена, пациенты принимают препарат, условно, 7 лет, только Леводопу. И за это время они пришли уже к большей дозе Леводопы и, конечно, у них развился те самые феномен «истощения дозы», феномен «включения-выключения» — та самая «побочка», которую мы боимся. И вот всего этого можно было избежать, если бы с самого начала мы использовали стратегию «отложенного старта». Что это такое? Это значит, что на первой стадии мы обычно используем (для среднего возраста пациентов, молодых, тем более) противопаркинсонические препараты других групп, не Леводопу. Они, конечно, немножечко менее эффективны. Но их применение в течение некоторого времени, например, 2-5 лет, мы можем достичь улучшения качества жизни у данного пациента и отодвигая применение Леводопы. Конечно, мы к Леводопе придём у данного пациента, но это будет уже чуть попозже. Поэтому тут у пациентов есть разные стратегии, нужно понимать, что не всегда нужно начинать с Леводопы в силу большего риска «побочек», нам они тоже не нужны. Леводопа нужна вовремя: не поздно и не рано.
Дамир Лукманов: Мне кажется, ничто так не пугает человека, как отсутствие альтернативы. Мы говорим о том, что рано или поздно пациент, столкнувшийся с болезнью Паркинсона, к Леводопе придет. Но при этом нужно всего лишь рассказать, что это безопасно. И все, что происходит относительно побочных эффектов — к сожалению, так устроен наш организм. Верно?
Гульнара Ахмадеева: На самом деле, организм настолько интересная штука. Например, если взять двух пациентов, сопоставимых по возрасту, полу, по уровню образования, по количеству заболеваний сопутствующих…Кому-то мы дадим Леводопу, кому-то мы не дадим, а получим совершенно разный эффект. И даже если мы дадим одинаковое количество препаратов — мы всё равно получим разный эффект, скорее всего, потому что у каждого пациента есть свое общение, свой уровень физической активности, свои привычки, хобби, уровень общения — все это тоже влияет на то, как пациент в итоге живет со своей болезнью Паркинсона. Все очень индивидуально, конечно.
Дамир Лукманов: Расскажите на опыте Вашей работы в Международном медицинском центре им. Вячеслава Степановича Бузаева, как долго Вы наблюдаете пациента, которому прописывали Леводопу, сколько это лет длится?
Гульнара Ахмадеева: Вы имеете в виду от начала приема Леводопы или вообще?
Дамир Лукманов: Мне интересно на протяжении всей «дистанции», сколько это? 5 лет, 10 лет, 15 лет?
Гульнара Ахмадеева: Нет, безусловно, это больше. Я работаю с такими пациентами, наверное, почти 20 лет. Поэтому все это время я наблюдаю пациентов, которым я когда-то назначила Леводопу, они до сих пор живут с этим заболеванием, применяя Леводопу. Естественно, что прогресс не стоит на месте. Наряду с Леводопой мы обязательно прибегаем к более прогрессивным методикам лечения, имею в виду нейрохирургические операции. Надо понимать, что когда пациент в какой-то момент начинает принимать Леводопу, мы так или иначе готовим его к тому, что побочный эффект рано или поздно возникнет. Но это особенность заболевания. Просто важно быть готовым к тому, что к моменту возникновения побочных эффектов у нас возникнет та самая альтернатива, про которую Вы сказали. Альтернатива дополнительного лечения, кардинального лечения с помощью нейрохирургии. И там уже в зависимости от того, в каком возрасте, в каком состоянии пациент подойдёт к этому моменту, когда возникнет потребность в той же нейрохирургии. Если пациент «сохранный», если пациенту нет 70 лет, например, если у него нет галлюцинаций, серьёзных заболеваний, таких как сахарный диабет, проблемы с сердцем, ишемическая болезнь сердца и т.д. — мы можем его порекомендовать на установку стимуляторов головного мозга. Да, эта операция кровавая, да, эта операция с трепанацией черепа, с установкой электродов. Но эта методика позволяет уменьшить количество принимаемых препаратов Леводопы, продлить ему хорошее качество жизни, то есть не только продолжительность жизни, но еще и качество. Если же мы имеем в виду, что пациент все-таки в какой-то степени «не смог сохраниться» до этого возраста, либо он перешагнул через порог 70 лет, например, и у него потом возникла потребность в каком-то более таком прогрессивном методе лечения — тогда мы можем порекомендовать ему неинвазивную методику. Например, операции, которые проводятся у нас в центре — это фокусированный ультразвук под контролем МРТ, и тогда мы не ограничены возрастом пациентов. Мы имеем пациента, например, 75+ или 80+, когда мы исчерпали все возможности медикаментозной терапии, мы берем его на нашу операцию, которая называется операцией, но по факту она не кровавая, и мы точно так же улучшаем его качество жизни и продляем жизнь именно в хорошем качестве.
Дамир Лукманов: Я хотел коснуться вашего сотрудничества, вашего партнерства, вашего взаимодействия в рамках медицинского центра. Все врачи работают как единый слаженный организм, и если к вам попадает пациент, вы сообща решаете все задачи. Расскажите, каким образом происходит взаимодействие? С врачами какого направления еще Вы проводите консилиумы?
Гульнара Ахмадеева: На самом деле, у нас в центре очень классное коллегиальное принятие решений, мне это всегда нравилось и нравится. В первую очередь, мы сотрудничаем, конечно, с нейрохирургом – Резидой Маратовной Галимовой, которая принимает решения на правах нейрохирурга. Решение брать или не брать на операцию каждого конкретного пациента мы принимаем исходя из всех имеющихся данных, исходя из МРТ вместе с нейрохирургом. Обязательно мы взаимодействуем с нашим МРТ-специалистом — Дмитрием Константиновичем Крекотиным, потому что принять решение на такую операцию нейрохирургическую невозможно без сопоставления рисков, возможных противопоказаний. Для этого нужно знание и МРТ, знание и компьютерной томографии, поэтому без МРТ-врача никак. Но мы еще обязательно работаем и со специалистами терапевтических профилей. У меня есть три «самых лучших друга» — это психиатр, который помогает разобраться с возрастными пациентами, с наличием галлюцинаций или деменций, которые, к слову, при наличии того или иного, соответственно, являются противопоказанием к нашей операции, и мы дальше ведем таких пациентов совместно. Второй очень классный доктор, который помогает разобраться во всех «перипетиях» пациента, всех симптомах, сопутствующих патологиях — это, конечно, наш терапевт-кардиолог-нефролог. С ней мы принимаем решение: брать или не брать пациента? Скорее всего брать, конечно, но после того, как мы изменим, скорректируем дозы принимаемых препаратов, откорректируем гипотензивные и всё прочее, я имею в виду мероприятия по предоперационной подготовке. И третий специалист, который обычно входит в наши консилиумы — это, конечно, наш нейроуролог Иван Алексеевич Кувин, который помогает мужчинам в плане нарушения либидо, мужских и женских проблем, последние чаще всего обращаются с частыми позывами на мочеиспускание, с недержанием — та самая проблема, которая называется гиперактивный мочевой пузырь. Это три «друга», без которых я, как невролог-паркинсонолог, не вижу самого эффективного лечения своих пациентов. Мы работаем всегда вчетвером там, где это необходимо. Ну, плюс еще два врача, как я уже сказала, когда мы принимаем решение в плане «идти или не идти на операцию».
Дамир Лукманов: Я, насколько знаю, медицинский центр проводит еще и научную, и образовательную деятельность. Вы имеете отношение к просветительской работе?
Гульнара Ахмадеева: У нас проводятся клинические исследования, проводятся наблюдения за пациентами, у нас пишутся работы. Защитилась Резида Маратовна как доктор медицинских наук, у нас пишутся работы кандидатские, в том числе по нескольким направлениям. У нас постоянно проводятся образовательные мероприятия для врачей. Мы занимаемся не только научной работой, но и клинической. Среди тех моментов, которыми мы можем гордиться — это то, что мы осенью провели второй поток нашего очного образовательного курса для врачей, когда к нам приезжают врачи даже из других стран посмотреть, внедриться в наш обучающий процесс, в наш клинический процесс, в том числе посмотреть на то, как мы проводим наши операции.
Дамир Лукманов: Нас смотрят не только пациенты, не только их родственники, но и врачи. Я знаю, что вы открыты к сотрудничеству и к вам часто обращаются медики, которые сталкиваются с какими-то нестандартными ситуациями, с которыми вы уже в свое время столкнулись, проработали их и готовы этими знаниями делиться. Да, вот о чем конкретно вы можете поведать профессиональному миру?
Гульнара Ахмадеева: Ну, все, что у меня есть — мой клинический опыт в течение многих лет. Я работаю с такими пациентами и среди них, конечно, встречаются не только пациенты с типичными классическими вариантами болезни Паркинсона или болезни Альцгеймера, это и интересные деменции, это и интересный Паркинсонизм, это Паркинсонизм плюс. Это интересные пациенты с функциональными нарушениями, которые, вроде бы, кажется, приходят с дрожанием или подозрением на другое заболевание, а там оказывается даже какое-то психиатрическое заболевание. И тут у нас большой плюс — мы решаем проблемы с пациентами коллегиально. И поэтому мы зачастую приходим к правильному решению, к нам сейчас приезжают пациенты реально сложные, как раз для того, чтобы мы смогли им помочь выставить диагноз и назначить лечение. Таких случаев набирается все больше и больше. Я подтверждаю Ваши слова, что наш центр открыт к сотрудничеству, открыт к обучению, к обмену опытом, потому что такие интересные пациенты, сложные пациенты, конечно, встречаются в жизни каждого врача, безусловно, такими интересными пациентами нужно обязательно обмениваться. Мы готовы к этому и очень рады.
Дамир Лукманов: Вот я смотрю на Вас, и Вы несколько раз произнесли такое прилагательное, как «интересный». Я вижу перед собой врача с горящими глазами, которому интересно то, что он делает. Это здорово, это замечательно. Это, кстати, отличительная черта всех бузаевцев. Я желаю Вам удачи в Вашем деле!
Гульнара Ахмадеева: Спасибо огромное, Дамир! С Вами очень было приятно поработать.
Дополнительные ресурсы:
Для получения дополнительной информации, почитайте другие статьи о лечении болезни Паркинсона:
- Стратегия и тактика как победить болезнь Паркинсона
- О лечении тремора и скованности фокусированным ультразвуком
- Наши миссия и видение
- Безопасный и удобный дом при болезни Паркинсона
- Новые и будущие методы лечения
Подписаться на подкаст:
Продюсер подкаста
Гульнара Ахмадеева
Гульнара Ахмадеева