Глубокая стимуляция мозжечка в лечении двигательных расстройств
Chun-Hwei Tai, Sheng-Hong Tseng. Cerebellar deep brain stimulation for movement disorders;
Neurobiol Dis 2022 Oct 17;105899. doi: 10.1016/j.nbd.2022.105899
Глубокая стимуляция мозга (ГСМ) в настоящее время нацелена на
базальные ганглии и таламические структуры, модулируя узловые точки
корково-подкорковых кругов с целью эффективного лечения двигательных
расстройств: болезни Паркинсона, тремора, дистонии, однако такие
двигательные нарушения, как атаксия, застывания при ходьбе, отдельные
виды дистонии не поддаются лечению этим методом. Мозжечок, наряду с
базальными ганглиями, играет важную роль в патофизиологии двигательных
заболеваний. В последние годы ученым удалось выяснить, что такие
структуры мозжечка, как зубчатое ядро и верхняя ножка мозжечка могут
иметь терапевтический потенциал в стереотаксической нейрохирургии и
быть новыми таргетами. Накапливаются материалы по глубокой стимуляции
мозга, проведенной на животных, а также данные клинических испытаний, в
которых участвовали пациенты с двигательными заболеваниями, согласно
которым при отсутствии эффекта от ГСМ рекомендованных таргетов может
быть получено значительное клиническое улучшение, воздействуя на
мозжечок. В этом обзоре собраны результаты пионерных исследований с
обобщением показаний, таргетов, особенностей хирургии, параметров
программирования и исходов. Более того, авторы указывают на важность
продолжения поиска новых таргетов мозжечка для наиболее эффективного
лечения двигательных расстройств.
Рассмотрим более подробно показания ГСМ мозжечка. Глубокая
стимуляция мозжечка показывает высокую эффективность в сравнении с
ГСМ внутреннего сегмента бледного шара GPi при фиксированной дистонии
и вторичной дистонии, например, в случае церебрального паралича и
постинсультной гемидистонии, эффект у четырех пациентов варьировал от
36% до 91%, у двух пациентов добились полного купирования боли,
индуцированной дистонией. Также глубокая стимуляция мозжечка
демонстрирует хорошие результаты при кинетическом и постуральном
треморе различной этиологии сравнимые с глубокой стимуляцией мозга VIM
ядра таламуса – улучшение от 48 до 100% по шкале тремора
Fahn–Tolosa–Marin tremor scale. Глубокая стимуляция мозжечка при атаксии,
для которой нет на сегодняшний день рекомендованного лечения, может
быть эффективна на основании недавного исследования, в которое были
включены 5 пациентов с вторичной и наследственной атаксией: 3 случая
спино-церебеллярной атаксии тип 3, 2 случая с постинсультной атаксией и 1
– на фоне церебрального паралича, улучшение от 17 до 50% по шкале
атаксии e Scale for the Assessment and Rating of Ataxia [SARA] score), у
пациента с церебральным параличом по невыясненной причине наблюдалось
ухудшение на 15%, важным фактором оказалась частота стимуляции, так,
низкочастотная 20-30 Гц способствовала уменьшению клинических
проявлений, в то время как ввсокочастотная (более 100 Гц) уисиливала
атаксию . В обзоре описаны координаты зубчатого ядра и верхней ножки
мозжечка соответственно: ниже шатра четвертого желудочка, на 13 мм
латеральнее от средней линии и на 8 мм выше шатра на уровне ромбовидной
ямки (дно четвертого желудочка), на 3 мм латеральнее средней линии
(Horisawa et al., 2020), которые применялись раздельно или в комбинации,
таргеты выбираются ипсилатерально стороне воздействия. Уточняется, что
моторный субрегион зубчатого ядра расположен в передней и задней трети.
Описаны побочные эффекты: парез взора, головокружение, дизартрия,
дисфагия, мышечные крампи, наклон тела в одну сторону, которые были
проходящими. У пациентов с дистонией эффект был отсроченным,
максимальное улучшение достигалось через 3-6 месяцев стимуляции.
Минимальная длительность наблюдения продолжалась 6 месяцев,
максимальная — 48 месяцев. Сделан вывод, что дистония и тремор лучше, чем
атаксия отвечают на глубокую стимуляцию мозжечка, также, что верхняя
ножка мозжечка как таргет может давать больший эффект.