Системы непрерывного мониторирования глюкозы при диабете

Представьте себя в незнакомом городе. Вам нужно добраться до какого-то пункта, но дорога вам в новинку. Вроде бы кто-то на словах и сказал вам, как проехать, но очень уж улочки узкие, плутают, и вы заблудились. Другое дело если у вас есть навигатор, который откроет всю карту города и подробно объяснит, как проехать до пункта назначения самым коротким путем, объезжая пробки.

Вот также происходит зачастую и с гликемией, когда те единичные, с точки зрения времени в сутках, измерения глюкозы крови глюкометром, не могут показать истинную картину гликемии. Бывают ситуации, связанные с различными периодами в жизни, с острыми заболеваниями, с физическими нагрузками — так называемые «горки» сахаров, когда сложно ориентироваться даже пациентам с большим стажем диабета и опытным врачам. И возникает путаница, и не понятно, что делать – увеличивать дозировку препаратов или снижать ее.

Заболеваемость диабетом неуклонно растет. Но за последние 50 лет произошел прорывной скачок в лечении диабета, появилось много прекрасно работающих препаратов для лечения диабета. Но несмотря на современные достижения, значительная часть людей с сахарным диабетом (СД) не достигает целевых показателей гликемии, что приводит к увеличению острых и хронических осложнений, значительно снижая качество жизни и приводя к инвалидизации. В их развитии ведущая роль принадлежит хронической гипергликемии, т.е. высокому сахару в крови, а также выраженным колебаниям уровня гликемии в течение суток, «горкам» сахаров – т. е. вариабельности гликемии.

По данным крупнейших мировых исследований, важнейшее значение в лечении СД имеет гликемический контроль.

Непрерывное мониторирование глюкозы перевернуло жизнь пациентов и врачей. Нам как будто открыли глаза на ситуации, которые ранее были скрыты от понимания. На сегодняшний день проведение персонализированного индивидуального подбора терапии, особенно пациентов на инсулинотерапии, без этих данных очень сложно.  Это совершенно другой уровень контроля и коррекции гликемии, открывающий не только полную картину гликемии, но и позволяющий дистанционно передавать информацию врачу и решать вопросы коррекции терапии.

Посмотрите на эту картинку, где зафиксированы, казалось бы, идеальные показатели глюкозы в крови, взятой из пальца. И сравните с тем, что происходит реально через пару минут после этого по данным непрерывного мониторинга глюкозы.

Применение непрерывного мониторирования глюкозы

• поможет выявить скрытые отклонения, например, частые случаи гипогликемии (низкий уровень глюкозы в крови);
• позволит составить четкое представление о характере гликемической кривой в течение дня и длительного времени;
• выявит все проблемы на пути к компенсации сахарного диабета (инсулинорезистентность, хроническая передозировка инсулина – так называемый синдром Сомоджи, феномен «утренней зари» и «вечерней зари», феномен «раннего завтрака», неясные гипогликемии, неясные гипергликемии);
• поможет скорректировать сахароснижающую терапию (как инсулинотерапию, так и таблетированную) с учетом индивидуальных особенностей;
• подобрать и запрограммировать необходимую программу введения инсулина;
• учитывая длительность применения (6-14 дней), система позволяет установить тенденции по изменению гликемии и выявить ошибки в лечении и введении инсулина;
• позволяет понять, как те или иные продукты влияют на уровень гликемии, что поможет подобрать правильный рацион питания;
• позволит понять, как разные виды физической нагрузки влияют на уровень глюкозы в организме, что поможет в занятиях спортом.

Таким образом, впервые и пациент и врач имеют возможность получить полную картину колебаний уровня глюкозы в крови.

Кому применение суточного мониторинга может быть особенно полезным

• пациентам с СД1 либо с СД2 на инсулинотерапии;
• беременным женщинам;
• пациентам, не достигших целевых значений HbA1 или другого индивидуального целевого показателя;
• при наличии тяжелых гипогликемий (≥1 раза за последний год);
• при частых эпизодах легкой гипогликемии (≥1 раза в день);
• при нарушении распознавания гипогликемии;
• при высокой вариабельности гликемии, независимо от уровня НbА1с;
• при нахождении во времени в целевом диапазоне глюкозы менее 50% по данным НМГ в «слепом» режиме;
• любому пациенту, на любой терапии при желании проводить регулярный самоконтроль гликемии и выполнять рекомендации лечащего врача.

Система постоянного мониторирования глюкозы состоит из приборов, которые измеряют сахар в интерстициальной жидкости через регулярные короткие промежутки времени (1–10 минут) в течение нескольких дней (6-14 дней).  Интерстициальная жидкость – это тонкий слой жидкости, окружающий клетки под кожей, куда глюкоза свободно распространяется из капилляров. Показания глюкозы в интерстициальной жидкости аналогичны таковым в капиллярной крови, что позволяет применять общепризнанные стандарты для лечения сахарного диабета.

Любая система для непрерывного мониторинга гликемии состоит из трех основных частей: чувствительного сенсора, монитора и устройства передачи данных.
Принцип работы большинства используемых приборов схож. В подкожную клетчатку пациента устанавливается платиновый сенсор в силиконовой оболочке, пропитанной ферментом глюкозооксидазой, необходимой для ферментативного расщепления глюкозы межтканевой жидкости подкожно-жировой клетчатки. Измерение происходит благодаря двухступенчатой химической реакции, в результате которой молекула глюкозы отдает 2 электрона, которые создают электрический ток, а прибор для НМГ измеряет силу тока, но результат отражает в миллимолях на литр. Чем выше содержание глюкозы в интерстициальной жидкости, тем больше появляется электронов, и, соответственно, выше электрический потенциал. Такой метод измерения уровня глюкозы называется электрохимическим. Этот же метод используется и в большинстве современных глюкометров.
В зависимости от технологии изготовления сенсоры могут отличаться по своей чувствительности и точности, сроку работы, селективности и т. д. К сенсору присоединяется анализатор, который может либо записывать и хранить информацию, либо передавать ее по радиосвязи на считывающее устройство для отображения в режиме реального времени.
Устройства для НМГ измеряют уровень глюкозы в интерстициальной жидкости, изменение которого может отставать от изменений уровня глюкозы, измеряемой по глюкометру в крови на 5-15 мин, особенно в случаях быстрого подъема или снижения концентрации глюкозы в крови. Данная задержка обусловлена тремя факторами:
—  физиологическим временем задержки и связан со временем притока крови в кожу;
—  временем реакции датчика на поступление глюкозы;
— временем обработки сигнала датчиком.
Этим обусловлена необходимость калибровки с измерением уровня глюкозы в крови 2 р./сут большинством устройств для НМГ. При этом калибровку лучше проводить в то время, когда уровень глюкозы является относительно стабильным (т.е. до еды, до физической нагрузки, до введения болюсного инсулина).

Доступные в настоящее время системы НМГ могут быть разделены на три категории:

1) Непрерывное мониторирование глюкозы (НМГ) в «слепом» режиме или так называемые профессиональное НМГ. Используются в медицинских стационарах.

2) НМГ в реальном времени отражающие текущий уровень глюкозы.

3) Периодически сканируемое/просматриваемое НМГ или флэш- мониторирование глюкозы (ФМГ).

Наибольший интерес представляют непрерывный мониторинг глюкозы в реальном времени и флеш-мониторинг глюкозы. Главное отличие флэш-мониторинга от непрерывного мониторинга в режиме реального времени — в способе обработки и передачи информации датчиком.

• Непрерывный мониторинг передает показания с датчика на приемник (смартфон, помпу) в режиме реального времени по BlueTooth или NFC. Это происходит автоматически, каких-либо действий со стороны пациента не требуется.
• Флэш-мониторинг (Фристайл Либре 1 и 2 поколения) так не умеет. Чтобы получить актуальные показания, пользователю нужно совершить действие: приложить сканер к сенсору. Хотя современные технологии позволяют превратить флэш-мониторинг в непрерывный. Но об этом подробнее в другой статье.

В мире существует множество аппаратов для самоконтроля гликемии и мониторирования глюкозы. В России сертифицированны аппараты по непрерывному мониторингу глюкозы (НМГ) фирмы  MEDTRONIC  и флеш-мониторингу FreeStyle Libre компании «Эбботт».

Об особенностях работы каждой системы читайте в следующих статьях.

Врач эндокринолог Хакамова Гульназ Альбертовна.