МР-ФУЗ лечение дистоний

Общие сведения

Дистония – это клинический синдром, характеризующийся насильственными неритмичными скручивающими движениями в разных частях тела, а также динамичными изменениями мышечного тонуса, которые приводят к формированию патологических поз или зависят от позы (Левин и др., 2022). Для дистонии характерны: стереотипный характер сокращений в определенной группе мышц (вращательный, сгибательный или разгибательный паттерн и т.д.); усиление гиперкинеза во время произвольных движений и его изменение при изменении позы; облегчение контроля над насильственными дистоническими гиперкинезами при действии определенных тактильных либо проприоцептивных стимулов (корригирующие жесты); непроизвольное сокращение дополнительных групп мышц, анатомически не совпадающих с первичным дистоническим движением (феномен «избыточной дистонии»), что обычно наблюдается на пике дистонического спазма (Geyer, Bressman, 2006; Sitburana et al., 2009; Albanese et al., 2019).

Дистонический синдром развивается постепенно: сначала гиперкинезы возникают лишь на короткое время и/или только при определенных действиях (положениях), но со временем их длительность увеличивается, нарастает тяжесть дистонии, появляются патологические позы, а иногда и контрактуры (Albanese et al., 2019). Также постепенно происходит распространение дистонических проявлений на различные регионы тела (при генерализованных формах). У части пациентов с дистонией в первые годы заболевания могут иметь место один или несколько периодов полной либо частичной ремиссии продолжительностью от нескольких часов до нескольких лет.

Особое проявление – дистонический тремор (Иллариошкин, Ива­­ нова-Смоленская, 2011). Он имеет типичную частоту 3–7 осцилляций в 1 с и одинаково часто встречается при генерализованной, сегментарной либо фокальной/мультифокальной дистонии. Его клинические особенности сходны с рассмотренными выше особенностями дистонического гиперкинеза, что существенно облегчает диагностику. В частности, для дистонического тремора характерны значительная вариабельность, асимметричность и зависимость от удержания конкретной позы, усиление при произвольных движениях или при попытке противостоять дистоническому спазму, ослабление в состоянии покоя, наличие корригирующих жестов.

По этиологии принято выделять: 1) первичную дистонию – все формы (обычно генетические), при которых дистония присутствует в качестве единственного симптома заболевания (может лишь сочетаться с тремором), при этом отсутствуют лабораторные изменения и какие-либо четкие признаки патологии при нейровизуализационных исследованиях (КТ, МРТ); 2) дистонию плюс – формы, для которых характерно сочетание дистонического синдрома с миоклониями, паркинсонизмом или хореей, при этом результаты клинических и лабораторных исследований позволяют предполагать определенные нейрохимические нарушения без признаков нейродегенерации (дофа-чувствительная дистония, миоклонус-дистония и др.); 3) вторичные дистонии – лекарственно-индуцированные формы и синдромы, обусловленные приобретенными причинами и внешними факторами (нейротравма, инсульт, нейроинфекции, демиелинизирующие процессы и др.). Дистония также может быть одним из проявлений большого количества мультисистемных нейродегенеративных заболеваний (Albanese et al., 2019).

Общепринятой также является классификация дистонии по распространенности гиперкинеза:

• фокальная дистония (с вовлечением одной части тела – оромандибулярная дистония, ЦД и т.д.);
• сегментарная дистония (с вовлечением ≥2 смежных областей тела, например синдром Мейжа – комбинация блефароспазма, оромандибулярной дистонии и ЦД);
• мультифокальная дистония (с вовлечением ≥2 отдаленных областей тела, например блефароспазм и дистония стопы);
• гемидистония (с вовлечением мышц одной половины тела, что обычно четко указывает на вторичный характер дистонии и топику патологического процесса в контралатеральном полушарии мозга);
• генерализованная дистония (с вовлечением мышц одной или обеих ног, туловища и как минимум еще одной части тела).

Выделяют наследственные формы дистонии (обычно они дебютируют в детском возрасте и склонны к генерализации) и спорадические формы (чаще манифестируют во взрослом возрасте в виде фокальных фенотипов). На сегодняшний день известно свыше 30 генов, ассоциированных с развитием наследственных дистоний (Левин и др., 2022; Domingo et al., 2021).

Суммарно распространенность дистоний может составлять 3–11 случаев на 100 000 населения для генерализованных форм и 30–60 случаев для фокальных форм (Steeves et al., 2012). Таким образом, в рамках двигательных расстройств дистонии уступают по распространенности только ЭТ и БП. Среди различных видов дистоний наиболее частой является ЦД (фокальная форма) – 4,98 на 100 000 на­селения (Steeves et al., 2012).

Дистонические синдромы существенно влияют на качество жизни: от 25 до 50% пациентов страдают депрессией, а боль является одной из ключевых жалоб у 67–75% пациентов. Ухудшение качества жизни, нарушение двигательной активности отражаются на профессиональной деятельности пациентов с дистонией и делают проблему социально и экономически значимой (Butler et al., 1998).

Лечение дистоний представляет собой трудную задачу. Медикаментозная терапия бывает высокоэффективной лишь при немногих формах: так, при дофа-чувствительной дистонии драматический эффект оказывают небольшие дозы леводопы, а у пациентов с ADCY5-ас­ социированной дистонией (дискинезией) значительное облегчение может быть достигнуто при приеме кофеина. К сожалению, в подавляющем большинстве случаев дистоний на такой благоприятный результат медикаментозного лечения рассчитывать не приходится. Обычно на первом этапе предпринимаются попытки назначения антиконвульсантов, бензодиазепинов, холинолитиков, миорелаксантов, тетрабеназина, клозапина и др., в том числе в различных комбинациях. Их прием может сопровождаться определенным (иногда даже стойким) симптоматическим эффектом, однако чаще всего результаты такой терапии бывают достаточно скромными, а повышение дозировок применяемых препаратов приводит к выраженным побочным эффектам (сонливость, нарушение координации, общая слабость, снижение умственной работоспособности, сухость во рту, нарушение аккомодации и т.д.). Особенно неблагоприятными в плане консервативной терапии являются генерализованные (дофа-нечувствительные) формы идиопатической дистонии.

При фокальных формах методом выбора является применение внутримышечных инъекций ботулинического токсина (Albanese et al., 2019), что в большинстве случаев позволяет полностью или частично купировать проявления дистонических спазмов на срок в среднем от 3 до 6 мес. После этого требуется повторное введение препарата. Помимо периферического действия ботулинический токсин благоприятно воздействует и на центральную патофизиологию дистонии, уменьшая афферентацию от вовлеченных в гиперкинез мышц (Левин и др., 2022). Описаны случаи длительной «лечебной ремиссии» на фоне регулярного введения ботулотоксина, что связывают с его благоприятным влиянием на периферические и центральные механизмы нейропластичности. Повторные курсы ботулинотерапии у пациентов с фокальными дистониями с большим успехом применяются в мире уже более 40 лет. Тем не менее в 6–14% случаев ботулотоксин оказывается малоэффективным. Особую сложность представляет лечение пациентов с ретроколлисом и антероколлисом, а также с комбинированными формами ЦД. При неэффективности медикаментозного лечения и прогрессировании сегментарной либо генерализованной дистонии, недостаточном контроле симптомов фокальных дистоний показано хирургическое лечение.

Хирургическое лечение дистоний

Первая операция при спастической кривошее относится к середине XVII века, когда немецкий хирург Isaak Minnius произвел перерезку грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В XIX веке И.В. Бу­ яльский впервые при спастической кривошее выполнил перерезку добавочного нерва на шее, позднее W.W. Keen осуществил пересечение первых 3 передних шейных корешков, а в начале ХХ века O. Foerster разработал для таких пациентов технику задней ризотомии. Эффективность периферических операций, которые продолжали совершенствоваться, была несомненной, однако широкая денервация мышц шеи приводит к серьезным осложнениям (вялые параличи мышц, нарушения чувствительности, травмы позвоночной артерии), вплоть до летальных исходов. Поэтому операции на уровне мышц, нервов и корешков, как и на проводящих путях спинного мозга (предпринимались и такие попытки) в настоящее время при дистониях любой локализации не применяются и представляют лишь исторический интерес (Тюрников и др., 2007).

Основой современного хирургического лечения пациентов с дистоническими синдромами являются различные виды функциональных стереотаксических операций на головном мозге. Наиболее адекватными считаются 2 вида вмешательств – деструкция VIM и некоторых других подкорковых ядер и, главным образом, DBS с воздействием прежде всего на бледный шар (GPi). Деструктивные операции, широко применявшиеся в клинической практике с середины прошлого века и сыгравшие огромную роль в лечении пациентов с тяжелыми, инвалидизирующими формами дистоний, стали c 1990-х го­ дов в значительной степени уступать место методу DBS, в первую очередь из-за безопасности двусторонней стимуляции и возможности осуществления (при необходимости) тонкой, динамичной коррекции режима стимуляции.

Первые результаты двусторонней стимуляции GPi были опубликованы P. Coubes et al. (1999). В клинике авторов была прооперирована 8-летняя девочка с тяжелой первичной генерализованной дистонией, прикованная к постели и нуждавшаяся в постоянной седации и искусственной вентиляции легких. Через 6 мес после операции пациентка смогла учиться в обычной школе. В настоящее время во всем мире счет пациентов с генерализованными, сегментарными и фокальными формами дистонии, с успехом получающих лечение посредством DBS GPi, идет на тысячи. Двусторонняя операция c проведением DBS GPi до последнего времени остается наиболее радикальным и эффективным методом оказания реальной помощи больным с тяжелыми двигательными расстройствами, нарушением ходьбы и самообслуживания (Левин и др., 2022; Alterman, Snyder, 2007).

Таламическая DBS может быть весьма успешной при дистоническом треморе, особенно при DYT1-форме заболевания. При первичном писчем треморе стимуляция VIM сопровождается практически полным исчезновением дрожания (Racette et al., 2001). В некоторых случаях такие пациенты оставляют генератор отключенным на протяжении большей части суток и включают его только при необходимости что-то написать.

В литературе есть также несколько недавних сообщений об успешном применении DBS на область субталамического ядра при лечении пациентов с первичной (генерализованной, сегментарной, цервикальной) дистонией, тардивной дистонией, дистонией-паркинсонизмом, изолированной дистонией языка (Tisch, 2018; Liu et al., 2019; Wu et al., 2019; Li H. et al., 2021; Mercado-Pimentel et al., 2021). Подробнее результаты традиционных функциональных стереотаксических вмешательств при дистониях представлены в главе 1.

Лечение дистоний методом МР-ФУЗ

Мировой опыт хирургического лечения дистоний новым методом МР-ФУЗ остается пока ограниченным. В литературе имеется около 15 публикаций на эту тему, в которых на примере сравнительно небольших групп пациентов с различными формами дистоний представлена предварительная оценка динамики клинического состояния больных после стереотаксической абляции подкорковых ядер методом МР-ФУЗ, проведенной в нескольких клиниках мира. Пионерами в данной области можно считать японских исследователей S. Horisawa и T. Taira.

Первые результаты применения МР-ФУЗ при дистониях свидетельствуют о том, что этот метод по своей эффективности, по-видимому, не уступает DBS. В качестве мишеней для ультразвуковой абляции использовались вентрооральное ядро таламуса (VO) и PTT (кампотомия), лишь в единичных сообщениях есть упоминания о нацеливании на GPi. Основные работы пока ограничиваются фокальными дистониями, дистонией-паркинсонизмом и дистоническим тремором. По мнению ряда авторов (Golfrè Andreasi et al., 2024; Peters et al., 2024), таламотомия методом МР-ФУЗ представляется весьма перспективной и при этом менее инвазивной альтернативой DBS для устранения дистонического тремора, однако мнения в отношении наиболее адекватной мишени (VIM, GPi, PTT и др.) расходятся, что требует дальнейшего накопления опыта.

В табл. 8.1 представлены сравнительные данные некоторых последних публикаций, посвященных анализу эффективности хирургического лечения различных форм дистоний с использованием МР-ФУЗ и DBS.

Таким образом, лечение дистоний методом МР-ФУЗ находится на начальном этапе своего развития, и практически каждая новая описанная серия случаев и даже единичные случаи разных форм этого клинически гетерогенного двигательного расстройства, подвергнутых воздействию МР-ФУЗ, представляют значительный интерес.

Таблица 8.1. Мировой опыт хирургического стереотаксического лечения дистоний: сопоставление новейших работ в области МР-ФУЗ и DBS.

Собственный опыт лечения пациентов с дистониями методом МР-ФУЗ.

В России первые стереотаксические операции у пациентов с дистониями методом МР-ФУЗ выполнены в Международном медицинском центре им. В.С. Бузаева (Уфа) (Гали­ мова и др., 2023; Galimova et al., 2022).

Лечение методом МР-ФУЗ проведено нами у 19 пациентов с различными формами дистоний. Среди них было 13 пациентов с ЦД, 3 пациента с миоклонус-дистонией, по 1 пациенту – с мультифокальной, тардивной и сегментарной дистониями. Для оценки вы­раженности клинической картины использовались следующие шкалы: CRST, TWSTRS, UDRS, шкала оценки дистонии Бер­ ка–Фа­­­ на–Марсдена (Burke–Fahn–Marsden Dystonia Rating Scale, BFMDRS) (Приложение 4).

Мы использовали различные мишени либо комбинации мишеней (PTT, VO, VIM, ZI, GPi), подбирая их индивидуально для каждого пациента на основании:

• описанных в литературе результатов радиочастотных абляций и отдельных клинических случаев применения МР-ФУЗ у пациентов с дистониями, поскольку при данной нозологии на сегодняшний день не существует научного обоснования преимуществ какой-либо мишени;
• клинической интраоперационной оценки при пробных обратимых воздействиях ультразвуком, которые позволяют моделировать эффект воздействия на какую-либо область мозга и находить наиболее эффективную у данного пациента мишень.

Мишени подвергались по крайней мере 2 воздействиям ультразвуком при температуре выше 55°С. Диапазон продолжительности операций составил от 150 до 240 мин, разброс энергий – 20 096–35 731 Дж при колебании температур в диапазоне 54–62°C. В процессе пробных соникаций и окончательного выбора мишеней клинически ориентировались на выраженность дистонических симп­ томов (включая дистонический тремор рук), оценку мышечного тонуса при пальпации и ощущения пациента. Также следили за побочными явлениями после каждого ультразвукового воздействия.

С учетом разнообразия фенотипов и небольшого числа оперированных пациентов с отдельными вариантами дистонии, мы представляем полученные результаты не столько в статистически обобщенном виде, сколько в виде серии клинических описаний, ряд из которых имеют мировой приоритет.

Цервикальная дистония

Цервикальная дистония – наиболее частая форма фокальной дистонии, ее распространенность составляет 4,98 на 100 000 населения (Steeves et al., 2012). Цервикальная дистония особенно тяжело поддается терапии с помощью ботулотоксина ввиду сложной анатомии мышц шеи и полиморфизма клинических проявлений развивающегося двигательного синдрома. Поэтому совершенствование хирургических подходов к лечению ЦД представляется весьма важной задачей.

В нашей клинике (Международный медицинский центр им. В.С. Бузаева, Уфа) лечение методом МР-ФУЗ было проведено 13 пациентам с ЦД. Средний возраст пациентов составил 42 [39; 53] года. Во всех случаях семейный анамнез по дистонии или другим двигательным расстройствам был отрицательным. Все пациенты с ЦД получили несколько курсов инъекций ботулотоксина (более 5) и были рефрактерны к этому виду терапии. Возможность DBS была отклонена в силу субъективного неприятия имплантации механического устройства в головной мозг (отказ пациентов) либо из-за трудности доступа к медицинским центрам, которые могут проводить постоянное наблюдение с подбором и коррекцией параметров стимуляции.

В качестве мишеней при проведении МР-ФУЗ у данной категории пациентов мы использовали PTT, VO, ZI (реже) или комбинацию мишеней (табл. 8.2). Поскольку на сегодняшний день нет четких научно обоснованных стандартов и алгоритмов для деструкции какой-либо одной мишени у пациентов с ЦД, выбор осуществлялся индивидуально, с учетом описанного в литературе опыта при конкретных особенностях клинического синдрома. Медиана времени проведения лечения методом МР-ФУЗ составила 117 [79; 139] мин, медиана количества соникаций – 12,0 [11,0; 14,5].

Средний период клинического наблюдения за пациентами со­ставил 13,3 ± 3,4 мес, с июля 2021 г. по апрель 2023 г. До лечения методом МР-ФУЗ средняя сумма баллов по TWSTRS (оценка тяжести ЦД) составила 19,0 [15,2; 22,2], после лечения (в последний доступный период наблюдения) – 5,5 [4,0; 9,2]. Таким образом, в результате операции у пациентов было достигнуто улучшение на 71,7 [56,3; 77,8]% (р = 0,0025 по парному критерию Вилкоксона) (рис. 8.1).

Всем пациентам сразу и через 2 ч после завершения лечения методом МР-ФУЗ проводили МРТ головного мозга для оценки полученных очагов и отека вокруг точек воздействия (рис. 8.2).

После операции 6 пациентов испытали легкие побочные эффекты в виде нарушения походки и постуральной нестабильности, которые сохранялись в течение 3 нед. У 2 пациентов была выраженная логорея, полностью регрессировавшая в течение 1 мес на фоне приема кветиапина (25 мг/сут). У 2 пациентов отмечалось снижение памяти через 1 мес после лечения методом МР-ФУЗ с последующим постепенным восстановлением к концу 1-го года наблюдения. У 2 пациентов было выявлено изменение почерка с развитием незначительной микрографии и постепенным восстановлением в процессе послеоперационного наблюдения.

У 1 пациента с выраженным тремором головы наблюдался возврат гиперкинеза через 6 мес после операции. Ему было выполнено повторное лечение через 9 мес после первого воздействия, и в последующие 4 мес возобновления симптомов дрожания головы не наблюдалось. Необходимо отметить, что ни у кого из оперированных пациентов возврата проявлений латероколлиса либо тортиколлиса не было.

В качестве примеров приводим краткое описание нескольких клинических наблюдений пациентов с ЦД, оперированных методом МР-ФУЗ.

Женщина, 39 лет, болеет с 2006 г., когда впервые возникло изолированное дрожание головы, постепенно усиливающееся. В 2012 г. был выставлен диагноз ЭТ, назначен клоназепам 2 мг/сут – при приеме препарата отмечала положительный эффект с прекращением дрожания, однако постепенно эффективность клоназепама снижалась, а его дозировку ввиду побочного эффекта в виде сонливости увеличить не удалось. В 2020 г. присоединился наклон головы вправо, диагноз был пересмотрен в пользу идиопатической ЦД. Начаты курсы ботулинотерапии – первоначально с положительным эффектом, однако постепенно их эффективность снизилась и практически сошла на нет после 4 курсов. С 2021 г. принимала пропранолол до 120 мг/сут – с некоторым уменьшением дрожания головы, но с кратковременным и недостаточным эффектом. Пациентке проведено лечение методом МР-ФУЗ: в качестве мишеней избрали PTT и VO слева, после операции отмечался хороший эффект в виде значительного уменьшения дрожательного гиперкинеза головы, исчезновения латероколлиса. Однако через 3 мес произошел рецидив тремора головы на 70%, при этом симптомы латероколлиса по-прежнему отсутствовали. Через 10 мес была проведена повторная операция с другими мишенями – VIM справа, ZI слева. После повторного воздействия МР-ФУЗ был достигнут регресс тремора головы на 90%; показатель по TWSTRS снизился с 4 до 0 баллов. Лечение расценено как эффективное.

Мужчина, 30 лет, жалобы на наклон головы влево и ее дрожание. Родители заметили эпизодическое дрожание головы в 3 года, с 15 лет тремор головы усилился, его стали замечать окружающие и сам пациент. Был установлен диагноз ЭТ. В 23 года внезапно подостро возник левосторонний латероколлис, диагноз был пересмотрен в пользу фокальной идиопатической ЦД. Назначена ботулинотерапия со значительным улучшением, впоследствии курсы ботулинотерапии повторялись 5 раз. Последние курсы ботулинотерапии не давали эффекта, принимал клоназепам до 4 мг/сут с небольшим положительным эффектом. Пациенту проведено лечение методом МР-ФУЗ: после абляции PTT справа субъективно было отмечено улучшение на 85%. Однако пациент с трудом перенес лечение – во время процедуры МР-ФУЗ возникли головная боль, тошнота, однократная рвота. Из запланированных точек цели удалось выполнить воздействие только на PTT, но при этом с хорошим результатом и снижением суммы баллов по TWSTRS с 9 до 4. Эффект сохраняется в течение 1 года, проведенное лечение расценено как эффективное.

Женщина, 32 года, дистонический тремор головы с ее наклоном вправо. Болеет с 2007 г., когда впервые возникли эпизодические подергивания головы, которые постепенно нарастали по продолжительности. Положительный семейный анамнез: дрожание головы имеет место у старшей сестры, наклон головы – у отца. В 2009 г. пациентке был выставлен диагноз ЭТ, назначен пропранолол, который принимала в течение 1 мес с небольшим эффектом. В 2015 г. установлен диагноз ЦД. Назначен клоназепам 0,5 мг/сут, однако даже при такой начальной дозе отмечалась плохая переносимость препарата, и он был отменен. Проведен курс ботулинотерапии со значительным улучшением, далее такие курсы проводились регулярно, но с 2021 г. их эффект постепенно уменьшался и укорачивался. В настоящее время эпизодически принимает пропранолол в дозе 20–40 мг/сут. Пациентке проведено лечение методом МР-ФУЗ: воздействие на PTT и ZI слева, VO cправа. Достигнуто субъективное улучшение на 80%, показатель по TWSTRS снизился с 17 до 5 баллов. Эффект сохраняется в течение 10 мес, проведенное лечение расценено как эффективное.

Миоклонус-дистония

Миклонус-дистония (миоклоническая дистония) – редкая форма дистонии, которая, согласно современной классификации, относится к группе «дистония плюс». Распространенность миоклонус-дистонии составляет примерно 0,2 на 100 000 населения (https://rarediseases. info.nih.gov/diseases/7139/myoclonus-dystonia). Выделяют идиопатические формы миоклонус-дистонии (обычно генетически обусловленные) и вторичные формы.

Среди вторичных форм следует упомянуть постгипоксическую миоклонус-дистонию – синдром Ланса–Адамса. Это хроническое заболевание, для которого характерны своеобразные миоклоноподобные гиперкинезы мышц лица, конечностей и туловища, возникаю­ щие в ближайшие недели после перенесенной пациентом гипоксии головного мозга (обычно вследствие остановки сердца) (Freund et al., 2017). Синдром Ланса–Адамса – заболевание очень редкое (Zhu et al., 2018). В исследовании Университета Онтарио отмечено, что 12,5% выживших после остановки сердца людей имели те или иные умеренные либо тяжелые неврологические нарушения, в том числе синдром Ланса–Адамса (Stiell et al., 2009). Медика­ ментозная терапия синдрома Ланса–Адамса часто неэффективна. В ли­ те­ ратуре описаны единичные случаи применения DBS, результаты которой у данной категории пациентов довольно противоречивы (Öztürk et al., 2021).

В нашей клинике лечение методом МР-ФУЗ выполнено 3 пациентам с миоклонус-дистониями, из которых у 1 пациентки имела место постгипоксическая миоклонус-дистония (синдром Ланса–Адамса). Приводим краткие описания клинических наблюдений.

Мужчина, 73 года, правша, болен на протяжении 10 лет. При первом обращении к неврологу были выявлены симптомы сегментарной дистонии, с вовлечением в гиперкинез левой руки, левосторонним тортиколлисом и миоклонусом в области лица, шеи, рук и рта. Лечение клоназепамом в дозе 4 мг/сут было неэффективным, более высокие дозы были непереносимы из-за неприемлемого седативного эффекта. Проба с леводопой отрицательная. Семейный анамнез отрицательный. Исходная общая оценка тяжести дистонии по UDRS составляла 38 баллов, по TWSTRS – 22 балла, по унифицированной шкале оценки миоклонуса (Unified Myoclonus Rating Scale, UMRS) – 84 балла. Проведено лечение посредством МР-ФУЗ с таргетированием PTT и VIM справа. В 1-е сутки после лечения регресс симптомов субъективно составил 65%, а при осмотре через 3 мес – уже 85%. Показатели по UDRS снизились с 38 до 29 баллов, по TWSTRS – c 22 до 19 баллов, по UMRS – с 84 до 22 баллов.

Женщина, 47 лет, с генерализованной персистирующей идиопатической миоклонус-дистонией. Дебют в раннем взрослом возрасте, с проявлениями правостороннего латероколлиса и тортиколлиса, а также с вовлечением туловища и нижних конечностей в виде постурального тремора, тремора покоя и миоклонуса обеих ног. Проведено воздействие посредством МР-ФУЗ на области GPi и PTT слева, субъективный регресс симптомов составил 50%. Сумма баллов по UDRS снизилась с 45,5 до 27,5, по TWSTRS – с 25 до 14, по CRST – с 34 до 21. Результатом 1-го этапа лечения пациент доволен; продолжается динамическое наблюдение и планируется 2-й этап.

Женщина, 55 лет, случай постгипоксического миоклонуса (синдром Ланса–Адамса). Тяжелый генерализованный миоклонус и афония развились через 8 нед после перенесенной в 2019 г. травматической асфиксии. Пациентка не могла стоять, нуждалась в постороннем уходе и кормлении. Клоназепам, леветирацетам, прегабалин, нормокинезтин, леводопа в максимальных переносимых дозах были неэффективны. Консультировалась в нескольких медицинских центрах по поводу возможности проведения DBS, но в операции было отказано из-за отсутствия в мире опыта лечения этим методом пациентов с синдромом Ланса–Адамса. При осмотре в правой руке у пациентки определялись легкие спонтанные мио­ клонические подергивания. Миоклонус действия возникал при каждом активном действии в каждой конечности. Выявлен стимулиндуцированный миоклонус при тактильной стимуляции правых конечностей. Из-за выраженного негативного миоклонуса в ногах пациентке требовалась помощь, чтобы встать.

Паллидоталамотрактотомия с помощью МР-ФУЗ была выполнена в январе 2022 г. Мы выбрали в качестве мишени PTT, поскольку, согласно нашему предыдущему опыту лечения дистонии, воздействие на эту структуру характеризуется благоприятным профилем безопасности и эффективности. После операции сумма баллов по UDRS уменьшилась с 49 до 29, по BFMDRS – с 58 до 40, по UMRS – со 100 до 60. Уже во время лечения с использованием МР-ФУЗ пациентка начала общаться простыми словами. После лечения тяжесть миоклонуса в правых конечностях снизилась до легкой степени; уменьшилась выраженность негативного миоклонуса ног, что позволило пациентке стоять, опираясь обеими руками на ходунки или неподвижную опору, и проходить несколько метров с помощью одного человека. Могла удерживать предметы каждой рукой. Тем не менее у пациентки сохранялся набор разнообразных постгипоксических неврологических симптомов, многие из которых устранить с помощью МР-ФУЗ невозможно. Несмотря на документально зафиксированное улучшение, субъективная удовлетворенность пациентки достигнутым результатом была минимальной, что ставит сложные этические вопросы отбора пациентов на такое, по существу, паллиативное лечение в будущем.

Мы провели поиск в базах данных PubMed и Google Scholar по следующим ключевым словам: «Lance Adams syndrome», «myoclonus dystonia», «MRgFUS», «focused ultrasound». В литературе на момент написания этой главы нами не было найдено ни одного случая применения МР-ФУЗ для лечения миоклонус-дистонии, и наш опыт (Gali­mova et al., 2022) оказался единственной публикацией по этой теме.

Другие дистонии (мультифокальная, сегментарная, тардивная)

Приводим краткие описания единичных случаев других форм дистоний, успешно прооперированных нами с использованием метода МР-ФУЗ.

Мужчина, 57 лет, с мультифокальной прогрессирующей идиопатической дистонией (без семейного анамнеза), с вовлечением дистальных отделов рук, жевательной мускулатуры и правосторонним латероретротортиколлисом. Дебют в возрасте 31 года, заболевание прогрессирует. Неоднократно получал курсы ботулинотерапии с ограниченным эффектом. Лечение методом МР-ФУЗ проведено поэтапно, точками воздействия были выбраны PTT и VO слева на 1-м этапе лечения, VO справа – на 2-м этапе. Во время проведения лечения регресс симптомов субъективно оценен пациентом на 60%. Показатель по BFMDRS до лечения составил 40 баллов, после лечения – 26 баллов, показатель по TWSTRS – 29 и 15 баллов соответственно, показатель по CRST – 46 и 25 баллов соответственно.

Мужчина, 51 год, с краниоцервикальной идиопатической дистонией (без семейного анамнеза) с дебютом во взрослом возрасте и проявлениями дистонии больше в левых конечностях, а также с правосторонним латеротортиколлисом. На 1-м этапе лечения проведена абляция методом МР-ФУЗ PTT слева с регрессом выраженности симптомов субъективно на 50%; балльные показатели по BFMDRS уменьшились c 20 до 5, по UDRS – с 34 до 13, по TWSTRS – c 17 до 6. У пациента произошел возврат симптомов через 3–4 мес, после чего был проведен 2-й этап лечения: точками воздействия были выбраны GPi и PTT справа, в результате чего сумма баллов по UDRS снизилась с 49 до 15.

Мужчина, 39 лет, с тардивной орофациальной дистонией в сочетании с левосторонним латероколлисом и тортиколлисом, ретроколлисом. Проведено воздействие МР-ФУЗ на PTT и VO справа, VO слева. В результате сумма баллов по UDRS снизилась с 20 до 6, по BFMDRS – c 20 до 6, по TWSTRS – с 27 до 9; субъективно сразу после операции улучшение составило 55%, а через 5 мес – уже 90%. Следует отметить, что в течение 1 нед после операции у пациента наблюдались проявления логореи, которая разрешилась через 1 мес.

Таким образом, наш опыт свидетельствует о том, что МР-ФУЗ является эффективным и безопасным методом лечения пациентов с различными формами дистоний. При необходимости может быть успешно проведена повторная подобная неизвазивная процедура у тех больных, у которых оптимальный клинический эффект не был достигнут после первого воздействия МР-ФУЗ.

Оценка тремора головы, фиксированной в стереотаксической раме

При лечении пациентов с дистониями (реже с другими заболеваниями) важным моментом является объективная оценка тремора головы. Проблема заключается в том, что в процессе лечения по­средством МР-ФУЗ голова пациента фиксируется стереотаксической рамой, которая предотвращает ее смещение во время процедуры. И если контроль тремора рук во время операции легко осуществляется визуально с помощью стандартных проб, то оценка эффективности лечения тремора головы затруднена вследствие ее жесткого закреп­ления.

Существующие способы оценки тремора головы, фиксированной в стереотаксическом шлеме, не удовлетворяют современным требованиям совместимости с МРТ, поскольку оказывают влияние на качество изображения, мешают проведению точных процедур операции за счет наводящих помех от электрической проводной системы либо делают проведение операции невозможным или даже опасным (Kreiner, 2003). H.J. Kreiner (2003) предложил методику определения движений головы, основанную на регистрации ответа с элементов конструкции стереотаксического шлема или шейных мышц пациента, вызванного самопроизвольными движениями головы; при этом было предложено использовать тензодатчики, которые крепятся на опорные элементы стереотаксического шлема и передают сигнал по электрическим проводам до зоны размещения интерфейса и монитора оператора. Однако этот способ передачи данных сопровождается помехами, ухудшающими вывод информации на современных МР-томографах, что делает его применение невозможным. Кроме того, тензорезисторы требуют относительно высоких сил для измерения, что свидетельствует о низкой чувствительности прибора. Таким образом, существует потребность в усовершенствовании конструкции для фиксации головы аппарата МР-ФУЗ, чтобы имелась возможность точно и безопасно оценивать во время операции тремор головы.

Для обеспечения МРТ-совместимости необходимо использовать сенсоры или датчики упругих деформаций, не имеющие в своем составе электронных компонентов и ферромагнитных материалов, поскольку они размещаются непосредственно в зоне работы аппарата МРТ. Нами предложено новое устройство для определения самопроизвольных движений головы пациента в режиме реального времени с высокой частотой дискретизации и возможностью графически визуализировать движения головы пациента, жестко зафиксированной стереотаксическим шлемом. Мы предложили использовать пьезооптический преобразователь, который может быть установлен на конструкционных элементах стандартного стереотаксического шлема или элементах его крепления при проведении лечения МР-ФУЗ. Известно, что пьезооптические преобразователи, используемые для измерения деформаций (напряжений), обладают наибольшей чувствительностью по сравнению с другими.

Разработанное нами устройство для определения самопроизвольных движений головы пациента с применением пьезооптического преобразователя дает возможность фиксировать напряжения на высокочувствительном элементе, вызванные упругими деформациями штока, позволяя определить движения зафиксированной головы пациента. Оно состоит из сенсора, интегрированного в корпус опорного винта, оптических магистралей в виде оптического волокна и интерфейса обработки сигнала. Сенсор состоит из корпуса в виде винта, в котором установлен фотоупругий элемент. Корпус и элементы устройства изготовлены из неферромагнитных материалов, таких как полимеры (например, полиамид), цветных металлов и их сплавов (например, дюраль или латунь), а также других типов карбона. Это позволяет использовать устройство в зоне работы аппарата МРТ. К устройству подключаются 3 оптоволоконных кабеля, которые выводятся из комнаты управления в зону действия магнитного поля аппарата МРТ. Одна нить оптического кабеля доставляет свет от светодиода до сенсора, а далее от сенсора сигнал идет по 2 оптическим нитям на двухплощадочный фотоприемник, возвращаясь в комнату управления из зоны воздействия МРТ. В комнате управления, за пределами действия магнитного поля аппарата МРТ, оптоволоконные кабели подключаются к аналого-цифровому преобразователю, который подключен через интерфейс к компьютеру. Измеренные значения передаются через интерфейс на персональный компьютер, где графически визуализируются в режиме реального времени и сохраняются посредством специ­ального программного обеспечения.

Наше устройство отличается от предложенного H.J. Kreiner и взятого в качестве прототипа тем, что не содержит магнитных элементов и электрических компонентов, это дает возможность использовать его в зоне работы аппарата МРТ. Оно позволяет в режиме реального времени с высокой частотой дис­ кретизации (≥5000 измерений в 1 с) графически визуализировать движения головы пациента, жестко зафиксированной стереотаксическим шлемом.

Сенсоры и/или датчики могут закрепляться на одном или нескольких конструкционных элементах стереотаксической рамы и/или элементах ее крепления (рис. 8.3). В используемой раме 4 опорные стойки имеют специальные винты для фиксации головы (рис. 8.4). На одну из стоек устанавливается преобразователь или сенсор (рис. 8.5), который регистрирует упругие деформации от давления головы на один из опорных винтов. Наличие тремора визуализируется выходным сигналом с оптического датчика, регистрирующим напряжения от упругих деформаций на конструктивном элементе стереотаксического шлема. При этом луч от источника света, расположенного в зоне оператора, по оптическому волокну попадает на чувствительный элемент сенсора и возвращается на фотоприемник с величиной, пропорциональной величине напряжений от упругих деформаций на конструктивном элементе стереотаксического шлема, вызванных тремором головы. По величине амплитуды выходного сигнала (передаваемого датчиком на мониторинговую систему для визуального отображения) оценивается выраженность дрожательного гиперкинеза головы.

В некоторых вариантах модели возможно использование нескольких датчиков, установленных как на конструкционных элементах стереотаксического шлема или элементах его крепления, так и на шейных мышцах, вовлеченных в тремор головы. При этом визуальная информация отображается с датчиков независимо и параллельно, что позволяет более точно контролировать состояние пациента и минимизирует возможность ошибки при проведении процедуры лечения.

Применение данной методики не требует внесения каких-либо конструктивных или технологических изменений в существующее оборудование для проведения лечения с использованием МР-ФУЗ, а установка сенсора осуществляется надежным механическим способом без использования клея. Монтаж связи с оператором не требует сложных, дорогостоящих работ, исключает возможные магнитные и электрические помехи и не требует затрат по экранированию линии передачи данных для снижения уровня «шума».

На рис. 8.6 изображен изготовленный и собранный под проект сенсор, на рис. 8.7 представлен весь набор для измерения тремора головы с креплением датчика к стойке и соответствующими устройствами. На рис. 8.8 приведен скриншот программного обеспечения с визуализацией тремора.

Разработанное и апробированное нами устройство для оценки тремора головы, фиксированной в стереотаксической раме, оказалось весьма полезным и информативным при проведении операций методом МР-ФУЗ. С учетом возможностей его дальнейшей модернизации, устройство может использоваться и в других областях современной стереотаксической нейрохирургии