Отбор и подготовка пациентов

Как и для других высокотехнологичных методов лечения, важным условием успешного применения МР-ФУЗ является правильный отбор пациентов, с тщательным учетом всех показаний, противопоказаний, соотношения риск/польза и прогноза. Поскольку на сегодняшний день основной опыт использования МР-ФУЗ в неврологии касается абляционных функциональных вмешательств при двигательных расстройствах, данная глава будет посвящена, в первую очередь, принципам отбора именно этой категории пациентов.

Этапы отбора пациентов на проведение лечения посредством МР-ФУЗ

В 2004 году T.Ferguson и G.Frydman внедрили термин «электронный пациент», чтобы описать людей, которые хорошо осведомлены о своем заболевании (иногда даже больше, чем лечащие врачи) и автивно участвуют в принятии решений о своем здоровье, медицинской помощи, используя доступную информацию в сети. Проведенный опрос более 670 пациентов, обратившихся за 3 года в наш центр по поводу лечения посредством МР-ФУЗ, показал, что 79% из них нашли информацию самостоятельно во время поиска новых способов лечения с помощью различных электронных ресурсков. Обычно с такими вопросами обращаются пациенты с многолетним стажем заболевания и уже установленным диагнозом.

При первичном контакте с пациентом, обратившемся по поводу МР-ФУЗ, необходимо убедиться в правильности диагноза и адекватности проводимой терапии. В случае, когда консервативная терапия была недостаточной (по дозировкам препаратов, продолжительнсти их приема) или не вполне правильной, пациента направляется на лечение к неврологу, специализирующемуся на двигательных расстройствах. Если при адекватной терапии у пациента сохраняется выраженная, инвалидизирующая симптоматика, он переходит на следующий этап – углубленное обследование (в очной или онлайн-форме) в специализированном центре МР-ФУЗ.

Особенности применения телемедициских технологий при отборе пациентов

Телемедицина – это использование технологии электронной связи с целью удаленного оказания медицинской помощи. В Российской Федерации телемедицинское консультирование проводится на основе статьи 36.2 Федерального закона от 29.07.2017 г. № 242-ФЗ. Исследования интерактивных телемедицинских технологий в режиме реального времени с использованием видеоконференций активно развиваются при многих неврологических заболеваниях. Для пациентов с двигательными расстройствами это особенно актуально, с учетом их ограниченной подвижности, прогрессирующего течения болезни и нередко – отсутствия квалифицированных специалистов по двигательным расстройствам в том или ином населенном пункте (Schneider, Biglan, 2017; Espay et al., 2019). Резкое возрастание внимания к возможностям телемедицины произошло в связи с пандемией COVID-19 и вызванными ею ограничениями в передвижениях (Srinivasan et al., 2020).

С целью дистанционного отбора пациентов для проведения МР-ФУЗ в клинике нейрохирургии Международного медицинского центра им. В.С. Бузаева (Уфа) нами была разработана методология для проведения консультации невролога с помощью телемедицины. Ниже представлен соответствующий алгоритм.

В самом начале врач знакомится с пациентом и присутствующими близкими, уточняя у пациента согласие на присутствие других лиц во время консультации. Проводится сбор жалоб и анамнеза, в том числе семейного (это имеет значение, например, у пациентов с ЭТ). Особое внимание следует уделить принимаемым лекарственным препаратам, поскольку хирургическое лечение является методом выбора лишь у пациентов, рефрактерных к медикаментозной терапии. Так, например, «лекарственно-резистентный тремор» определяется как стойкий инвалидизирующий тремор, сохраняющийся, несмотря на попытки применения по крайней мере 2 стандартных препаратов (пропранолол, примидон) в достаточных терапевтических дозах. Важно своевременно выявить возможные противопоказания для применения МР-ФУЗ (табл. 4.1).

Таблица 1. Противопоказания к применению МР-ФУЗ у пациентов с ЭТ и БП.

Неврологический осмотр с помощью телемедицинских технологий

В данном разделе представлен минимальный набор тестов для оценки неврологического статуса, возможный для выполнения и достаточный для того, чтобы сделать заключение по итогам онлайн-осмотра (тесты отобраны на основании нашего 3-летнего опыта). Онлайн-консультация занимает в среднем 60–80 мин. Со стороны пациента требуется помощник, который помогает ему при проведении проб и тестов для оценки выраженности тремора и других неврологических симптомов.

Оценка черепных нервов. Во время обсуждения с пациентом истории заболевания оцениваются беглость речи, наличие нарушений в виде дизартрии, дисфонии, афазии. Оцениваются движения глаз: пациента просят посмотреть вверх–вниз–вправо–влево плюс конвергенция, с короткой паузой в каждом положении. Оценивается симметрия лица: пациента просят зажмурить глаза, поднять вверх брови, надуть щеки, вытянуть губы трубочкой. Оценивается подвижность шеи: пациента просят повернуть голову вправо и влево, наклонить голову вправо и влево. Оценивается состояние языка, выведенного из полости рта, в покое на наличие фасцикуляций и тремора; также необходимо попросить пациента подвигать языком из стороны в сторону для оценки объема движений.

Косвенная оценка силы мышц, мышечной ригидности и брадикинезии. Первоначально необходимо оценить симметричность мышечной массы в руках и ногах. Для базовой оценки симметричности объема и темпа движений необходимо попросить пациента выполнить полный диапазон движений руками и ногами. Проводится проба на брадикинезию: сжимание–разжимание кулака, пронация–супинация кисти, постукивание носком стопы о пол.

Оценка координации движений и походки. Оцениваются: быстро чередующиеся движения рук – от предмета к носу; обычная походка пациента, ходьба на носках и на пятках; способность пациента стоять в пробе Ромберга.

Оценка тремора. Осмотр пациента в покое: руки должны расслабленно лежать на ручках кресла или на коленях в среднем положении между пронацией и супинацией. Пациента просят вслух отнимать от 100 по 7 (оценка наличия или отсутствия тремора в покое и при выполнении данной пробы). Тремор в покое оценивается по шкале от 0 до 4 (0 – нет тремора; 1 – незначительный тремор, может быть прерывистым; 2 – умеренная амплитуда тремора, может быть прерывистым; 3 – значительная амплитуда тремора; 4 – выраженный инвалидизирующий тремор).

Осмотр рук при поддержании позы: пациента просят вытянуть руки вперед, расставив пальцы. Затем пациента просят медленно согнуть руки в локтях и осуществлять медленную пронацию–супинацию предплечья, отмечая изменения тремора и наличие кинетического компонента. Для объективизации оценки постурального тремора можно попросить пациента удерживать стакан с водой поочередно в вытянутых руках. Постуральный тремор оценивается по шкале от 0 до 4, аналогично приведенным выше градациям тяжести дрожательных осцилляций для тремора в покое. Для выявления позиционного увеличения амплитуды тремора важно попросить пациента установить руки в разных положениях (рис. 4.1).

Исследование рук при движении (выявление кинетического тремора): пациента просят прикоснуться указательным пальцем к носу.
Также можно попросить пациента поднять поочередно правой и левой рукой стакан с водой и поднести его ко рту. У некоторых пациентов отмечается усиление интенсивности тремора при небольшомутяжелении руки. Отдельно при этой пробе оцениваются интенционный компонент тремора и дисметрия. Кинетический тремор оценивается по шкале от 0 до 4, аналогично приведенным выше градациям тяжести дрожательных осцилляций для тремора в покое.

Оценка письма. У пациентов с ЭТ почерк отличается крупноразмашистостью и дрожанием, а у пациентов с БП в первую очередь микрографией (с наличием дрожательных осцилляций или без таковых).

Исследование тремора в покое, постурального и кинетического тремора также проводится в нижних конечностях в положении лежа. Постуральный тремор оценивается в пробе Барре, кинетический тремор ног – при выполнении пяточно-коленной пробы. Все 3 варианта тремора оцениваются по вышеуказанной шкале от 0 до 4.

При оценке тремора в конечностях обязательным является проведение провокационных проб для выявления функционального компонента тремора.

По видеосвязи реальным также является определение аксиального тремора (тремор языка в покое и постуральный, тремор голоса, тремор лицевых мышц, тремор головы в покое в положении лежа и постуральный в положении сидя, тремор туловища в покое в положении лежа и постуральный в положении сидя), оценка наличия и выраженности латероколлиса, ретроколлиса, тортиколлиса. Все виды тремора также оцениваются по шкале от 0 до 4.

Для оценки теста рисования спиралей и линий пациенту заранее высылается стандартная форма, которую он должен распечатать. На онлайн приеме врач обучает пациента выполнению данных заданий: рисование выполняется без опоры на руку (рис. 4.2).

Оценивается также тест переливания воды из стакана в стакан, тест донесения воды до рта в чайной ложке. Все результаты исследования вносятся врачом в шкалу клинической оценки тремора (Clinical Rating Scale for Tremor, CRST), части 1 и 2.

Отобранные пациенты накануне лечения посредством МР-ФУЗ осматриваются неврологом повторно.

Мы провели отдельное исследование у пациентов с ЭТ для под-
тверждения того, что онлайн-подход идентичен очному осмотру и не
уступает ему для целей отбора на проведение лечения посредством
МР-ФУЗ. При проведении онлайн-осмотра медиана общего балла по
CRST составляла 40,5 [33,2; 46,8], а при проведении оценки у этих же
пациентов на очном осмотре – 41 [32; 47]. На рис. 4.3 представлено
сравнение показателей данных групп пациентов: статистически зна-
чимых различий не выявлено (p > 0,005 по критерию Вилкоксона).

Для подтверждения того, что онлайн-подход идентичен очному осмотру при оценке тремора по шкале CRST, нами был выполнен тест на эквивалентность non—inferiority. Мы использовали t-критерий при сравнении средних баллов CRST двух групп, предполагая равные отклонения. По данным проведенного статистического анализа, различий между сравниваемыми граппыми выявлено не было (р=0,58). На следующем этапе анализа мы приняли порог 5 баллов как допустимую ошибку и сформулировали альтернативную гипотезу: медианы общего балла по шкале CRST «онлайн» и «оффлайн» осмотров различаются более, чем на 5 баллов (эта формулировка мягче, поскольку допускает не только эквивалентность, но и ошибки в интервале 0–5 баллов). В результате было получено значение p<0,04 что позволяет отбросить альтернативную гипотезу и заключить, что онлайн-осмотр отличается от очного осмотра не более, чем на 5 баллов.           

Таким образом, было установлено, что оценка тяжести ЭТ, полученная с помощью телемедицинских технологий, может быть адекватной клинической мерой для оценки тремора при дистанционных медицинских консультациях.

Компьютерная томография

На втором этапе отбора решается вопрос о технической возможности проведения процедуры МР-ФУЗ, в частности – оценка ультразвуковой проводимости костной ткани черепа. Для этого пациент направляется на КТ черепа, причем исследование должно проводиться по особым правилам.

Программное обеспечение консоли МР-ФУЗ позволяет проводить расчет плотности костной ткани только при строгом соблюдении специального протокола проведения КТ. С программой совместимы протоколы General Electric (BONEPLUS), Toshiba (FC30), Canon (FC30). Для планирования нельзя использовать фильтр улучшения UEO, контрастирование. Изображения анализируются необработанными в формате FC30 RAW. Как правило, к КТ-сканам, предназначенным для использования в процедурах МР-ФУЗ, не применяются никакие улучшающие фильтры. КТ проводится с равномерной толщиной среза 0,625–1,25 мм с интервалом 0 мм и разрешением 512 × 512. Серия должна покрывать весь череп, не ограничиваясь целевой областью. Верхний срез всегда находится над черепом (в воздухе), а последний срез доходит до основания черепа. Срезы ориентированы так, чтобы аксиальные КТ-изображения совпадали с плоскостью AC–PC и перпендикулярно средней линии.

Пациент направляет по защищенному каналу связи свои КТ-изображения, которые в дальнейшем загружаются в консоль МР-ФУЗ. Программное обеспечение позволяет рассчитать коэффициент ультразвуковой проводимости костной ткани (Scull Score) [423] с помощью встроенной программы (рисунок 4). Чем больше показатель Scull Score, тем лучше проницаемость костной ткани для ультразвука. Коэффициент 0,35 расценивается как пригодный для выполнения лечения посредством МР-ФУЗ: если плотность костной ткани составляет ≥0,35, то считается, что проведение процедуры с технической стороны возможно.

В принципе, даже при плотном черепе (например, при «пограничных значениях показателя Scull Score) у нейрохирурга есть определенные технические возможности во время МР-ФУЗ для достижения необходимой температуры в точке воздействия и получения приемлемого клинического эффекта – путем повышения энергии, мощности, частоты и продолжительности соникации. Однако нередко это сопряжено с возникновением болевого синдрома, который тяжело переносится пациентами.

Если коэффициент плотности костной ультразвуковой проводимости у пациента ниже 0,35, лечение на данный момент считается невозможным: даже максимальные параметры воздействия МР-ФУЗ не могут гарантировать нагрева в таргетной точке. Для таких ситуаций мы совместно с командой эндокринологов разработали специальную методику для улучшения проницаемости костной ткани. Эндокринологами создана программа по изменению плотности костной ткани с использованием препаратов на основании алендроновой кислоты, принимаемых в течение 6 мес. На момент написания настоящей монографии 8 пациентов в нашем Центре прошли или продолжают проходить такой курс лечения, двоим из них по окончании курса успешно выполнено воздействие МР-ФУЗ.

Подготовительный этап непосредственно перед проведением МР-ФУЗ

С целью безопасности процедуры МР-ФУЗ всем пациентам на этом этапе обязательно проводятся следующие стандартные обследования (до приезда в центр): общий анализ крови (не более чем за 10 дней); общий анализ мочи (10 дней); биохимический анализ крови (глюкоза, белок, креатинин, мочевина, билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза) (10 дней); анализ крови на группу и резус-фактор; анализ крови на вирус иммунодефицита человека (6 мес), HBs-антиген (6 мес), гепатит C (6 мес), COVID-19 (72 ч), реакция Вассермана (6 мес); коагулограмма (10 дней); электрокардиография (10 дней); дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, вен нижних конечностей (10 дней); осмотр терапевта по месту жительства с получением заключения (10 дней). При выявлении отклонений пациентов дополнительно консультирует кардиолог/терапевт и эндокринолог нашего центра с целью коррекции соматической патологии и проводимого лечения. В нашей группе пациентов такая необходимость возникла в 37% случаев.

Для окончательного решения о возможности проведения лечения методом МР-ФУЗ осуществляется осмотр пациента неврологом и нейрохирургом. С целью объективной оценки состояния пациентов используется большая линейка указанных ниже стандартных шкал.

• Универсальные шкалы для любых патологий: MoCA (Montreal Cognitive Assessment – Монреальская шкала оценки когнитивных функций) (Nasreddine et al., 2005), HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale – госпитальная шкала тревоги и депрессии) (Zigmond, Snaith, 1983), SF-36 (The 36-Item Short Form Health Survey – краткий опросник по оценке состояния здоровья из 36 пунктов) (Ware et al., 1994), MADRS (Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale – шкала оценки депрессии Монтгомери–Асберга) (Montgomery, Åsberg, 1979), ESS (Epworth Sleepiness Scale – шкала сонливости Эпворта) (Johns, 1991), опросник депрессии Бека (Beck et al., 1961).
• Шкалы для оценки дрожательного гиперкинеза у пациентов с ЭТ и БП. Чаще всего применяется общепринятая шкала для оценки тремора – CRST; при этом обязательно проводится как общая оценка, так и оценка отдельно для каждой стороны тела (Fahn et al., 1988; Khandhar, Marks, 2007). При ЭТ также целесообразно использовать шкалы TETRAS (The Essential Tremor Rating Assessment Scale – шкала оценки выраженности эссенциального тремора) (Elble, 2016) и QUEST (Quality of Life in Essential Tremor questionnaire – опросник качества жизни при эссенциальном треморе) (Tröster et al., 2005).
• При БП «золотым стандартом» является использование UPDRS (часть I–IV и общая сумма баллов, а также отдельная оценка суммы баллов на оперированной и неоперированной сторонах) (Movement Disorder Society Task Force on Rating Scales for Parkinson’s Disease, 2003), функциональной шкалы Хен–Яра (Hoehn, Yahr, 1967) и PDQ-39 (Peto et al., 1998).
• У пациентов с дистонией в зависимости от формы (ЦД, миоклонус-дистония, сегментарная дистония) клиническое состояние целесообразно определять по UDRS (Unified Dystonia Rating Scale – унифицированная шкала оценки дистонии) (Comella et al., 2003), BFMDRS (Burke–Fahn–Marsden Dystonia Rating Scale – шкала оценки дистонии Берка–Фана–Марсдена) (Burke et al., 1985), UMRS (Unified Myoclonus Rating Scale – унифицированная шкала оценки миоклонуса) (Frucht et al., 2002), TWSTRS (Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale – шкала оценки спастической кривошеи Западного Торонто) (Comella et al., 2015), а также по CRST (Fahn et al., 1988).

Длительность осмотра невролога с использованием необходимых у конкретного пациента шкал составляет 1,5–2 ч. В процессе совместной консультации невролога и нейрохирурга помимо уточнения показаний к проведению МР-ФУЗ пациенту подробно разъясняются этапы проведения лечения, последовательность манипуляций, возможные ощущения во время их выполнения и другие вопросы. Затем проводится осмотр кардиолога (терапевта) нашего центра. После завершения всех указанных процедур коллегиально принимается окончательное решение об операции.

Подготовка пациента к проведению МР-ФУЗ включает отмену антитромбоцитарной терапии за 7 дней, антикоагулянтов нового поколения – за 48 ч и варфарина – до нормализации показателя международного нормализованного отношения; за несколько часов до проведения МР-ФУЗ отменяются также принимаемые пациентом симптоматические лекарственные препараты (противопаркинсонические, противотреморные и т.д.). Пациенту рекомендуется не принимать пищу не менее чем за 6 ч и не пить не менее чем за 4 ч перед проведением МР-ФУЗ.

В день операции пациент утром прибывает в центр с родственником или близким человеком за 2 ч до начала лечения (натощак). Медицинская сестра устанавливает пациенту периферический ве­нозный катетер, надевает компрессионный трикотаж, проводит профилактику тошноты и рвоты (ондансетрон 4 мг за 30 мин до начала операции, у пациентов с ЭТ возможно введение метоклопрамида 10 мг внутривенно). Для профилактики тромботических осложнений пациенту надевают эластичные чулки. В связи с длительностью процедуры (2–3 ч) на время операции мы рекомендуем использовать подгузник. У всех пациентов проводится контроль артериального давления, у пациентов с сахарным диабетом – контроль уровня глюкозы. За 60 мин до установки нейрохирургической рамы медицинская сестра наносит крем с лидокаином (при отсутствии аллергической реакции) на кожные покровы пациента в предполагаемых местах крепления рамы.

Калибровка оборудования и надевание стереотаксической рамы

Пока нейрохирург и медицинская сестра утром в день операции готовят пациента, врач МРТ-диагностики совместно с рентгенолаборантом перед каждой операцией проводят калибровку аппарата МР-ФУЗ. Для этого они выполняют на специальном манекене процедуру DQA. Данная процедура позволяет определить, что оборудование работает без ошибок, тепловое пятно формируется правильного размера и в нужной точке. Важно также убедиться, что мембрана, которая будет использована у пациента, не имеет дефектов. На рис. 4.5 показано, как рентгенолаборант закрепляет манекен внутри шлема МР-ФУЗ.

Голову пациента полностью и тщательно бреют за 30 мин до лече-
ния. Необходимость тщательности этой подготовки связана с тем,
что пузырьки воздуха, которые остаются у корней волос, препятству-
ют проведению ультразвука ввиду возможности развития кавитации.
На коже головы маркером отмечают 4 места фиксации стереотакси-
ческой рамы. Местная анестезия точек фиксации стереотаксической рамы проводилась ропивакаином.

Стереотаксическая рама для иммобилизации головы фиксируется винтами к черепу в четырех точках. Мы рекомендуем проводить ее закрепление в надбровной области справа и слева, а также в проекции затылочных бугров сзади максимально низко – для того, чтобы во время лечения площадь поверхности мозговой части черепа была максимально широкой; это дает возможность большему числу ультразвуковых волн проникать в полость черепа и достигать при операции необходимых температурных показателей.

Затем на голову максимально низко (выше винтов рамы) надева-
ется только что проверенная при помощи DQA эластичная одноразо-
вая силиконовая мембрана (рис. 4.6). Эта мембрана содержит катуш-
ки для МРТ, и необходимо быть уверенными, что катушки правильно
функционируют. На концах катушек устраняют деформации даже с
внешней стороны. Мембрана должна плотно прилегать к кожным
покровам, чтобы избежать протечек воды. Она подгоняется под раз-
мер головы пациента: для этого в центральной части мембраны име-
ются циркулярные разметки, отрезая по которым ножницами фраг-
менты мембраны, можно изменять ее размер.

После этого пациент укладывается на стол и готов к операции.