Schütz L., Sixel-Döring F. et al. Review Management of Sleep Disturbances in Parkinson’s Disease. J Parkinsons Dis. 2022;12(7):2029-2058. doi: 10.3233/JPD-212749.

Коррекция нарушений сна при болезни Паркинсона

Немоторные симптомы болезни Паркинсона, такие как вегетативная дисфункция, нарушения сна и нейропсихиатрические проявления, могут предшествовать двигательным нарушениям за годы и даже десятилетия до постановки диагноза. Нарушение сна – один из наиболее частых немоторных симптомов, встречающееся у 60 — 90% пациентов и проявляющееся бессонницей, нарушением дыхания во сне, избыточной дневной сонливостью, поведенческим расстройством в REM-фазу сна, двигательными расстройствами, возникающими во сне, например, синдромом беспокойных ног, и нарушением циркадного ритма. Патофизиология нарушений сна при болезни Паркинсона сложная и включает множество факторов, в том числе двигательные осложнения и побочные эффекты лекарственных препаратов, однако дезинтеграция регулирующих сон путей нейродегенеративным процессом вероятно играет ключевую роль особенно на ранних стадиях заболевания. Также возможна и обратная связь нейродегенерации и сна, так, прерывание регулярного паттерна сна и циркадного ритма приводит к ее аггравации посредством измененного синаптического гомеостаза, уменьшения медленно-волнового сна и REM-сна, нарушенной функции глимфатической системы, что ведет к аккумуляции нейротоксичных белков – альфа-синуклеина и бета-амилоида. Для оценки сна производится полисомнография и применяется две шкалы: Scales for Outcomes in PD Sleep (SCOPASLEEP) и Parkinson’s Disease Sleep Scale (PDSS-2), также используются другие опросники: Epworth Sleepiness Scale, Stanford Sleepiness scale, International Restless legs Symptoms Severity Scale (IRLSS), PSQI при бессоннице, REM Sleep Behavior Disorder Screening Questionnaire (RBDSQ), RBD single-question-questionnaire, the PD NMS questionnaire. Далее рассмотрены причины и методы лечения отдельных видов нарушения сна:

1. Бессоница:

• причины: нейродегенеративные процессы, акинезия, дискинезии, моторные флуктуации, побочное действие дофаминэргических препартов и амантадина, психиатрические симптомы (тревога), вегетативные нарушения (никтурия, колебания артериального давления).
• лечение: гигиена сна, когнитивно-поведенческая терапия, светотерапия, лечение двигательных осложнений (препараты пролонгированного действия), антидепрессанты (доксепин, тразодон, венлафаксин, нортриптилин), z-препараты, в том числе эсзопиклон, кратковременно (до 4 недель), нейролептик пимавансерин, мелатонин и антагонисты орексина (требуются исследования).

2. Избыточная дневная сонливость:

• причины: нейродегенерация в стволе, базальных ганглиях и гипоталамусе, затрагивающая габаэргическую, серотонинэргическую и орексинэргическую системы, нарушение дыхания во сне, двигательные осложнения болезни Паркинсона – акинезия, немоторные проявления заболевания: тревога, депрессия, агонисты дофамина и препараты леводопы.
• лечение: коррекция моторных и немоторных осложнений – использование препаратов пролонгированного действия, оценка времени приема и дозировки агонистов дофамина, гигиена сна, увеличение физической активности (ЛФК), светотерапия, кофеин до 200 мг 2 раза в день, истрадефиллин, одобренный для коррекции дискинезий, метилфенидат, модафинил, атомоксетин, натрия оксибат (ГАМК) – для подтверждения эффективности лекарственных препаратов требуются дальнейшие исследования.

3. Нарушение дыхания во сне:

• лечение: CPAP/BiPAP – терапия, позиционная терапия и аппарат для выдвижения нижней челюсти при обструктивном апноэ сна, стимуляция подъязычного нерва, при центральном апноэ сна – лечение основного заболевания  (болезни легких, сердца, почек, опиоидной зависимости).

4. Поведенческие расстройства в REM-фазу сна:

• лечение: мелатонин, клоназепам, проводятся исследования ралметеона, нелотансерина, зопиклона, ривастигмина, натрия оксибата (ГАМК), отмена/замена антидепрессантов.

5. Двигательны расстройства, возникающими во сне. Синдром беспокойных ног:

• причины: нарушение метаболизма дофамина и железа, генетические факторы риска (MEIS1, BTBD9), дефицит В 12, фолиевой кислоты, сахарный диабет, беременность, хроническая болезнь почек, повреждение спинного мозга, полиневропатии, прием антагонистов и СИОЗС.
• лечение: препараты железа (ферритин выше 75), агонисты дофамина, габапентин/прегабалин, оксикодон-налоксон.

6. Нарушение циркадного ритма:

• лечение: гигиена сна, светотерапия, лечение тревоги, депрессии, галлюцинаций, мелатонин.

Юлия Александровна Сидорова, невролог ММЦ им. В.С. Бузаева